 专家介绍 肖建平教授 中国医学科学院肿瘤医院放疗科主任医师，博士生导师。1982年毕业于武汉同济医大医疗系本科学士学位。毕业后就职于中国医学科学院肿瘤医院放疗科历任住院医师，主治医师，副主任医师。2001年9月至今主任医师，2006年5月至今博士生导师。1991～1992年德国纽伦堡国立中心医院放射治疗中心进修医师。2012～2018年担任中国抗癌协会中国神经肿瘤专业委员会副主委。2015～2018年担任中国抗癌协会北京市神经肿瘤专业委员会副主委。2004-2012年担任中国抗癌协会中国神经肿瘤专业委员会常委。中华医学会医疗事故鉴定委员会聘任专家，中国科技部、国家自然科学基金评审专家，中国科技进步奖评审专家。 会议报道 【据《全国放射治疗靶区勾画培训班》2017年5月报道】 中枢神经系统肿瘤定义为颅内和椎管内的肿瘤，可分为原发和继发肿瘤、良性和恶性肿瘤。基于中枢神经系统的解剖及功能的复杂性，手术切除难度大，很难获得全部切除，甚至只能做简单的活检手术，因此放疗的重要性不言而喻。肿瘤治疗的决策和技术同等重要，对肿瘤放射治疗而言，首选需要明确放疗的意义和时机，其次是放疗的技术选择，包括定位扫描、靶区勾画、处方剂量、治疗计划及相关设备等。 放疗在中枢神经系统肿瘤中最主要的应用是胶质母细胞瘤，目前国际上有两个重要的指南：2015年ASTRO胶质母细胞瘤指南和2016年ESTRO-ACROP胶质母细胞瘤靶区勾画指南。 2015年ASTRO胶质母细胞瘤指南 1、胶质母细胞瘤术后放疗、化疗和其他系统治疗的价值： 1）术后放疗较单纯化疗或支持治疗而言，明显提高总生存（强烈推荐）； 2）年龄≤70岁，采用放疗联合替莫唑胺（同步和辅助）可以提高总生存和无疾病进展生存，不良反应小，对生活质量影响小（强烈推荐为标准治疗方案）； 3）放疗联合替莫唑胺（同步和辅助）的标准治疗方案基础上，联合贝伐单抗可能提高无疾病进展生存，并不能延长生存，且早期不良反应增加，不推荐常规应用。（强烈推荐）； 4）其他系统治疗的作用仍需要研究证实。（强烈推荐）。 2、放疗分割方式的制定，并根据年龄、一般状况等因素进行调整： 1）年龄≤70岁，KPS≥60分，强烈推荐使用常规分割模式：60Gy/30f，并对重要结构做剂量限制； 2）年龄＞70岁，KPS≥50分，预后相对较差，推荐术后放疗。对MGMT启动子甲基化的患者，可以做同步及辅助TMZ治疗；否则，不推荐TMZ作为一线治疗。（强烈推荐）； 3）对高龄患者，40Gy/15f放疗疗效与常规分割相似，毒副作用小。（强烈推荐）； 4）一般情况差的患者可选择单纯大分割放疗、单纯TMZ化疗或最佳支持治疗。（强烈推荐）。 3、放疗靶区和剂量的设定： 1）部分脑照射和全脑照射的生存率相当，推荐部分脑照射作为标准方案。（强烈推荐）； 2）目前共有两个靶区勾画共识被广泛接受。RTOG勾画共识（二程放疗）：一程PTV包括术腔、残留肿物及周围水肿区（46Gy），二程Boost包括残留肿物、术腔（16Gy）；ESTRO勾画共识（单程放疗）：PTV包括术腔、残留肿物，不要求包全水肿区（强烈推荐）； 3）减小靶区体积可减少正常脑的受量，降低晚期毒性，但仍需研究证实。（弱推荐）。 4、标准一线方案治疗后复发患者的再放疗方式： 1）对于年轻、一般状况好的患者，局部再放疗（SRS、FSRT）可能比支持治疗或单纯系统治疗提高生存； 2）需结合肿瘤体积与位置等因素可能安全性。（弱推荐）。 2016年ESTRO-ACROP胶质母细胞瘤靶区勾画指南-技术细节 1、准备工作：术后72小时内应复查头MRI以明确是否有肿瘤残留；应有距CT定位2周内的MRI片，便于融合，利于靶区勾画；CT定位扫描要求：热塑模固定，扫描范围应从包括颅顶到颈3水平，层厚1～3mm，增强扫描。 2、影像技术：目前推荐结合T1WI T2 FLAIR两个序列进行GTV勾画，其中高级别胶质瘤以T1WI为主，低级别胶质瘤以FLAIR为主（少突胶质瘤II级者，T1/T1增强上病灶呈低信号，T2相上高信号者均为肿瘤）。目前功能核磁（PWI/DWI）仅适用于前瞻性研究，不用在日常靶区勾画中。尚无前瞻随机研究证实PET-CT可用于GTV/CTV的勾画，在复发胶母细胞瘤的靶区勾画中可能更精确（未经证实）。 3、靶区勾画策略：术后有残留者主要是原发灶复发，其中80%～90%在2cm内复发；而肉眼全切者主要是沿脑白质束复发。勾画GTV包括术腔 T1WI上增强区域（残存肿瘤），不包括水肿区。残存肿瘤需与术后梗塞或神经胶质增生鉴别：将定位时MRI与术前MRI、术后DWI对比。肿瘤残存需与水肿相鉴别，提示肿瘤可能性大的因素有：既往有低级别肿瘤病史；有IDH1突变；动态磁敏感加权灌注成像上脑血容量比增加。CTV：GTV外扩1.5～2cm（解剖屏障除外），颅骨（骨窗下）、视通路、视交叉、脑干处，不外扩；而静脉、大脑镰、小脑幕处外扩5mm。一般地，PTV=CTV外扩3～5mm，不过根据各单位固定技术、质控情况可以适当调整，若应用IGRT可适当缩小。危及器官包括视神经、视交叉、眼球、晶体、全脑、脑干；相对危及器官包括内耳、泪腺、垂体、下丘脑、海马。若PTV与OAR的PRV有重合，可接受PTV适当亏量。危及器官限量：脑干≤54Gy，1-10cc＜59Gy；视交叉＜55Gy；理想情况下一侧耳蜗平均剂量应＜45Gy；黄斑剂量＜45Gy；泪腺＜40Gy；晶体的理想剂量应＜6Gy，最高不超过10Gy；视神经应≤54Gy或＜55Gy；垂体＜50Gy。 4、照射技术建议使用IMRT，较之3D CRT而言，高剂量区适形度好，重要器官附近剂量跌落快，能带来生存获益。VMAT则比IMRT治疗时间更短。 术后放疗剂量 1)PTV1 50Gy/2Gy/25f；PTV2 10Gy/2Gy/5f； 2)PGTVtb 66Gy/2.2Gy/30f，PTV1 56Gy/1.87Gy/30f； 3)采用TOMO技术方案可为： PGTVtb 60Gy/2Gy/30f，PTV 54Gy/1.8Gy/30f，PGTVp 63.6Gy/2.12Gy/30f。  内容整理 张敏 北京大学第一医院放射治疗科副主任医师 放射肿瘤治疗学频道 了解放疗学术前沿 关注最新会议内容 关注 编辑：李晓颖 谢木 |
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