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杨春波主任系国家级名老中医，现任世界中医药 学会联合会消化病委员会会长，涉足杏林业已六十余 载，学验俱丰，擅治内科杂病，尤擅脾胃病，笔者有幸随 诊左右，受益匪浅，现将杨老治疗慢性胃炎经验，总结 如下。 荡邪首推清化《素问·至真要大论》言 : “正气存内，邪不可干， 邪之所凑，其气必虚”。杨老认为每种疾病发病之始 皆因正气虚弱，但针对具体某一疾病，又因为病程不同 以致因机各异。从临床来看，慢性胃炎大多数是由于 长期的饮食不节以致脾胃内伤，其病程动辄数月，甚则 十数年，其根本病机则以本虚标实，虚实夹杂多见。而 要明确具体因机，则须从脾胃发生学角度进行探讨。 这一点在《内经》中早有记载，《素问·经脉别篇》言: “夫饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于 肺，通调水道，下输膀胱，五经并行。”如此则脾胃功能 ( 胃主受纳，脾主运化) ，脾胃关系( 脾为胃行其津液) ， 脾肺关系( 土生金) 一目了然。当脾胃内伤，脾的运化 功能( 即“脾气散精”功能) 异常时，常使脾胃气机升降 失调，水谷精微输运障碍。气机升降失调则“浊气在 上则生嗔胀，清气在下则生飧泄” ( 《素问·阴阳应象 大论》) ; 水谷运化障碍则水液内停，聚湿成邪。 湿邪 一旦形成，就会成为一种新的致病因素，湿邪壅滞则化 热，湿热相搏则疾病迁延难愈。湿热注于下则便溏、溲 黄; 蒸于上则清窍失聪以致头晕头重、卧寐不安、梦魇 连连; 瘀于表则汗出渍渍，触之粘手; 阻于中焦则碍脾 运，脾不能为胃行其津液则胃纳受阻，食滞而为邪。外 症则以少食不饥，食欲不振为主。湿热之邪，循经归肺 则酿痰成饮，“肺为储痰之器，脾为生痰之源”即此之 谓也，临床常见咳嗽、胸闷、心慌等症。另外，湿浊阻碍 气机运行则致气滞，气滞则行血无权，故气滞常伴血 瘀。因此，对于慢性胃炎而言，其病机起于虚，止于实， 而其实际则表现为脾虚兼夹湿热、滞食、滞气、瘀血，诸 实当中又以湿热最为关键。故而，慢性胃病虽以虚为 本，但治病之始，不在补而在清化，湿热不除，胃难受补，只有在湿热已化、气机畅达、血行通顺的情况下，言 补才有意义，行补才能建功。 调养须分脏腑补益当分“先”“后”杨老认为，慢性胃病外邪 一祛则各脏腑间内在的矛盾立刻上升为主要矛盾，而 其病机多为脏腑的阴阳气血失衡，此刻变燮脏腑气血 阴阳就显得尤为重要。然阴阳气血违和，虽涉五脏，但 亦有偏重，经多年的临床观察总结，杨老认为慢性胃病 后期主要以脾、肾两脏为主。脾为后天之本，脾虚是发 病之基，虚则邪至，湿热相扰以成诸证，而湿热一化则 脾虚立现。临床常见胃脘轻微闷痛，时发时止，无饥饿 感，食欲不振，少食易饱，便溏，面色晦暗不华，舌质淡， 边尖有齿痕，苔薄白或薄黄，脉细缓。治疗上则以健脾 为主，佐以清化散瘀、解热安神、降逆止呃等法，用药上 多以党参，漂白术，生、炙黄芪益气健脾; 用生扁豆，佩 兰，白豆蔻清化湿热、醒脾和胃; 选厚朴，木香，枳壳宽 中行气; 以赤芍，莪术散瘀活血; 以麦、谷芽，神曲，焦、 北山楂健脾消食。 肾虽为先天之本，却需要后天脾胃 滋养，正如东垣在《脾胃论·脾胃虚实传变论》所言: “历观诸篇而参考之，则元气之充足，皆由脾胃之气无 伤，而后能滋养元气，若胃气之本弱，饮食自倍，则脾胃 之气既伤而元气亦不能充。”故慢性胃病后期脾气亏 虚常致肾虚。但通过临床观察，杨老发现此种肾虚并 非单纯的肾阳或肾阴亏虚，而是以阴阳失调，浮阳上越 为多见，临床常见周身洪热汗出，腰膝酸软，手脚心发 热、汗出，舌质淡，苔薄或无苔，脉沉细缓等症。针对这 一病机，杨老以益肾潜阳为主，兼以健脾理气、清化和 中。用药常选黄精、菟丝子、淫羊藿、益智仁等调理元 阴、元阳，以党参、白术、黄芪健脾益气，用怀牛膝、龙 骨、牡蛎、琥珀、茯苓等潜降浮阳。 佐使须别“生”“克”慢性胃病后期，调理上虽 以脾、肾两脏为主，但五行的相生相克使得脾胃与肺、 肝两脏关系密切，临床中常相互影响，一病俱病。对于 此类疾病的治疗，杨老遵“治病必求于本”的原则，常 在补益脾胃的基础上，随证治之。如肺脾两脏，《素 问·经脉别篇》言 : “脾气散精，上归于肺”，但当脾气 亏虚时，水谷精微则不能上承肺脏以养肺金，土不生金则肺失其荣、疏失宣肃。临床上常见咳嗽、胸闷、心慌 等症，此时治疗，若仅仅以咳嗽而归肺病，以心慌而归 心病，治疗上“头痛治头，脚痛治脚”，则鲜有不偾事 者。杨老每遇此证常依“培土生金”之则，在补脾的基 础上加用厚朴、枳壳、生枇杷叶等开宣肺气，畅中顺气， 如此则脾旺而肺自平。 另外，脾土亏虚，肝木必乘，正 如《素问·五运行大论》言 : “气有余，则制己所胜而侮 所不胜; 其不及，则己所不胜侮而乘之，己所胜，乘而侮 之。”临证中，肝气横犯脾胃则脘腹胀满，呃气连连; 肝 经循经不畅则两胁不舒，或单见右胁不舒，或女性经前 双乳胀痛; 肝瘀化火则夜寐不安，少眠多梦。杨老对于 此证治疗，常在补脾肾的基础上加北柴胡、木香、厚朴 疏肝行气，加龙骨、牡蛎、琥珀重镇安神，加炒白芍( 或 生白芍) 柔肝止痛。 用药贵在轻灵“调”贯始终杨老治疗胃病，既不推崇温补，亦 不快意攻伐，而是崇尚王道。杨老认为脾胃位居中州， 具有枢机之能，故其治不在补，不在泻，而在调。“调 理”的思想，贯穿于杨老治疗慢性胃病之始终，然在具 体应用中又有气机、阴阳之别。 《临证指南医案》言 : “太阴湿土，得阳始运，阳明 阳土，得阴自安”，此句一出，即为后世医家所推崇，奉 为圭臬，而杨老认为脾胃湿热证，若用温阳之品，则易 化燥、化热，以致病情加重，出现大便秘结难解等症; 若 用阴柔之品，则湿得阴助，迁延难愈。同为叶天士之 言，杨老却推崇“纳食主胃，运化主脾，脾宜升则健，胃 宜降则和”，脾胃位处枢机，脾升胃降为其生理特性。 脾升则水谷精微得以传输，胃降则腐熟之水谷得以传 化。若脾胃升降失调，则“浊气在上则生嗔胀，清气在 下则生飧泄” ( 《素问·阴阳应象大论》 ) 。并且气机失 调则传输、传化失司，瘀中焦则化湿、化热，故杨老治疗 脾胃湿热证，强调清化湿热要以行气为基，临证中常加 厚朴、枳壳、木香、合欢以行气畅中; 加半夏、干竹茹等 以降气止逆; 加栝楼以泄气通便。对于头目耳鼻之病， 杨老常加葛根、柴胡以升其阳; 对于胃下垂、脱肛、久泻 等中气下陷证，亦用葛根、黄芪、升麻、柴胡升阳益气、 固脱止泻。 《素问·生气通天论》言 : “阴平阳秘，精神乃治; 阴阳离决，精气乃绝”。凡病之所得皆由阴阳之失衡， 慢性胃病亦不例外。但由于脾胃与其他脏腑关系密 切，故慢性胃病所表现的阴阳失衡，不仅仅局限于脾 胃，还包括了肾中之阴阳、脾胃与肝脏之间的阴阳。临 床中常见到一些患者，夜寐难眠，多梦易醒，口干，目 涩，自觉火气很大，喜饮冷饮，但每食凉则腹泻无度。 杨老认为此证在病机上属“胃冷肝热”，此证在治疗上 存在用凉则伤胃、用温则助肝热的矛盾，而杨老每以茵 陈泻肝胆之热，以白芍敛肝益阴，用藿香、苍术等微温 醒脾、助阳止泻。 另外，许多处于围绝经期的女性患者，由于“ ( 女 子) 七七，任脉虚，太冲衰少，天癸绝” ( 《素问·阴阳应 象大论》) ，故肾中阴阳失衡，元阴亏虚，浮阳上越，以 致周身洪热汗出，烦躁易怒，腰膝酸软，手脚心发热汗 出，舌淡，苔薄白或黄，脉细沉。在治疗上，杨老常以黄 精为君，益阴补肾; 用益智仁、菟丝子、淫羊藿温肾助 阳; 用龙骨、牡蛎、怀牛膝以潜浮阳。 药用轻灵临证用药上，杨老常将脏腑本身特点 与病邪有机结合，针对脾胃本身特点，杨老认为“清阳 不升，则谷气下流”，用药上常选辛味升散之品，如葛 根、升麻、柴胡等既升脾阳又散外邪。针对湿热一证， 杨老认为湿热相搏如油入面，很难祛除，因湿为阴邪， 热为阳邪，两邪一旦结合，则非“寒者热之，热者寒之” 之治疗总纲所能涵概。因此治疗上单纯应用寒药或热 药，都很难中的。杨老治疗湿热，别开一途，运用轻清 之品，芳香醒脾、辛化祛邪。临证中，常用佩兰、藿香、 草果、白豆蔻等药。另外，茵陈，味苦性寒，能除湿祛 热，又因其长于三月独得春升之气，故入肝经兼能上 行; 生扁豆，味甘性微温，能醒脾化湿。两者相配，寒温 相制，宣散相合，能醒脾、化浊、升阳、疏肝，故杨老常以 此为君臣，君领诸药以荡外邪。在药物的用量上，杨老 取量甚轻，如茵陈用 10g，扁豆用 12g，佩兰、草果、藿 香、白豆蔻常用至4. 5 ～6g，琥珀用4. 5g，黄连用3g，厚 朴、枳壳常为 6 ～9g，杨老用药质虽轻清，量虽微少，但 轻可去实，疗效显著。 |
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