【读片时间】第0641期：肾透明细胞癌

肾透明细胞癌

【临床资料】

男性，60岁。无痛性血尿1月余。

图1肾透明细胞癌

A

B

C

D

E

F

【影像学检查】

A.CT平扫右肾体积增大，边缘毛糙，右肾上极不规则囊实性肿块，偏前部见不规则斑片状稍高密度区，后外方围绕环 形稍低密度带；

B.增强扫描皮质期实性成分明显强化，强化程度接近对侧肾皮质，周围稍低密度环未见明显强化；

C.D.增强扫描实质期病变强化区仍呈高密度，周围囊变区内见少许片絮状强化；右肾门结构不清晰，右肾门区及下腔静脉旁见多发小结节状强化灶；下腔静脉内见结节状低密度栓子形成；左肾内另见斑片状境界清晰的低密度灶；

E.F.增强扫描排泄期肿块强化区密度明显下降，边缘模糊，原稍低密度区内强化范围有所增大，右侧部分肾盏破坏

【最后诊断】

右肾透明细胞癌（术后病理）。

术中所见：肿瘤位于右肾上极，大小约7 cmx6 cmx5 cm，与右肝后叶及腔静脉粘连。下腔静脉及右肾静脉内见栓子形成，栓子延伸至右肾静脉人口上方3 cm处。腔静脉后方及腔静脉-主动脉间见肿大的淋巴结，最大者约4 cmx3.5 cmx3 cm。

病理诊断：右肾透明细胞癌。腔静脉内见癌栓。腔静脉周围淋巴结及肾门外淋巴结转移，输尿管切缘未见癌累及。

【诊断要点】

肾透明细胞癌（renal clear cell carcinoma）是起源于肾近曲小管上皮细胞的恶性肿瘤，占肾癌的67.6%〜76.2%，发病年龄平均50〜60岁，男女发病之比约3：1。

1.临床表现：早期一般无症状，典型的临床表现为间歇性血尿、腰部疼痛和腹部包块。

2.CT表现：

1）肿瘤好发于肾上极，大多5〜15 cm，轮廓欠规整，大部分边缘较清晰，当肿瘤较大突破肾被膜时可致肿瘤边缘模糊不清。

2）CT平扫肿瘤因易出血、坏死和囊变而致密度不均匀。

3）增强呈不均匀强化，皮质期肿瘤强化最明显，其强化程度与邻近肾皮质相近或更高，排泄期肿瘤强化密度明显下降。

4）当肿瘤累及肾盂、肾盏时，排泄期可见肾盂、肾盏破坏。

5）15%的肾透明细胞癌可见假包膜。

6）当肿瘤出现远处转移时，常见到肾静脉、下腔静脉内栓子形成。肾门周围及腹主动脉旁淋巴结肿大。

3.MRI表现：

1）当肿瘤较小无明显出血、坏死、囊变时，为均匀等信号，T2WI呈均匀稍高信号。

2）较大肿瘤中心供血不足，易引起出血、坏死或囊变，且肿瘤向周围肾实质浸润生长，MRI上信号不均匀，T1WI为混杂信号，T2WI为混杂高信号。

3）部分病变周围T1WI、T2WI均为低信号环的假包膜显示明显。T1WI上肾窦有无侵犯显示较明显。

4）对比剂Gd-DTPA在细胞外间隙分布，几乎无肾毒性，尤其适合于对碘过敏或肾功能不全患者的检查。

【分析思路】

诊断依据：

1.患者为男性，60岁。无痛性肉眼血尿。肾透明细胞癌好发于50〜60岁的老年男性，血尿、疼痛、腹部包块“三联征”为典型临床表现。

2.右肾上极不规则囊实性肿块，密度不均匀，平扫为稍高密度周围围绕稍低密度环，增强扫描皮质期及肾实质期实性部分明显强化，排泄期强化密度下降明显。肾透明细胞癌血供丰富，其内多有小泡状结构，故增强扫描皮髓期强化明显，其程度可接近或超过邻近肾皮质。

3.肾上极边缘毛糙，肾周脂肪囊混浊，均考虑为肾脏恶性肿瘤的浸润。

4.肾门及下腔静脉旁见多发强化的结节状病变，考虑肿大淋巴结。

5.下腔静脉内见低密度充盈缺损。肾癌往往伴有肾静脉及下腔静脉内癌栓的形成。

鉴别诊断：本例肾脏肿瘤恶性特征明显，需与少血供的肾癌相鉴别。

1.乳头状肾细胞癌：CT平扫病变密度均匀的比例较高，增强扫描肾皮质期肿瘤强化程度均明显弱于肾皮质，1/3的肿瘤有出血，肿瘤多有完整包膜。

2.嫌色细胞癌：恶性程度低，肿瘤不易发生出血、坏死、囊变，质地多较均匀。CT增强扫描呈均匀或较均匀的轻中度强化。钙化多见。