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甲状腺结节患病率为何急剧“升高”？甲状腺超声报告单怎么解读？CT/核磁共振检查对甲状腺结节有没有诊断价值？......诸如此类的问题，你知道答案吗？ 无论是医院的门诊室，还是移动医疗平台，关于“甲状腺结节”的咨询量都在飞速攀升。多数“患者”没有任何症状，只是手拿一张体检报告单，忧心忡忡地询问：“甲状腺结节是什么病？”“对健康有影响吗？”“会恶变吗？”“需要怎样治疗？” 其实，不光是患者，很多医生在诊治过程中也产生了一些疑惑。本文总结了医生在甲状腺结节诊疗过程中遇到的常见问题，并对这些问题做出回答。 甲状腺结节是出现在甲状腺内部的异常增生的细胞团块。 最新的调查显示，目前甲状腺结节的患病率已高达30%，从数字上，我们似乎很容易得出“患病率在急剧升高”的结论。 有人猜测这是环境污染带来的恶果，但除了极少数辐射异常地区，如核泄漏后的切尔诺贝利、日本福岛，目前还找不到甲状腺结节与我们周遭环境有确切关系的证据。 还有人认定这是长期食用碘盐所致。过量碘摄入固然有可能诱发甲状腺结节，可是碘盐只提供人体日常所需碘量，少量多余碘很容易经尿排出，即使在沿海等富碘地区，也基本不会造成“碘过量”。反而临床上不乏一些家长自作主张改用无碘盐，结果导致幼儿碘缺乏性甲状腺肿的发生。 总结：甲状腺结节患病率的“升高”，应更多归功于健康体检制度的完善和超声等检查手段的普及。是检出率的提高，使得长期处在深宅大院里的微小结节更容易被发现、从而大白于天下。 大多数甲状腺结节不具备生理功能（不分泌甲状腺素）、不产生占位压迫效应（直径很小），只要能排除恶性或恶性倾向，就根本无需治疗。 所以，当我们面对甲状腺结节，最需要做的是鉴别其良恶性。 甲状腺超声以其对软组织的高分辨力、毫无创伤、价格低廉、操作方便等突出优点，成为鉴别结节性质的不二之选。 对于所有已知或怀疑存在结节的患者，都推荐进行甲状腺及其周围淋巴结的超声检查。超声对甲状腺结节的鉴别能力，甚至优于CT与磁共振。 但是，面对超声报告单里聱牙诘屈的文字描述：结构、回声、形态、边界、晕圈、钙化、局灶、血流、纵横径…不要说普通大众，很多非专科医生都难于区别判断。 为了能让报告结果通俗易懂，超声医生参照经典的乳腺影像报告和数据系统分类法，提出了甲状腺超声分类系统(TI-RADS)： TI-RADS 1级：正常甲状腺； TI-RADS 2级：良性结节(恶性风险0％) 低或无回声结节，结节内点状强回声； TI-RADS 3级：可能良性结节(恶性风险<> TI-RADS 4级：可疑恶性结节(恶性风险5％~80％) 可再细分为4a、4b、4c亚型，实性或混合性回声结节，粗/微小钙化，结节内血流丰富，形态不规则； TI-RADS 5级：高度可疑恶性结节(恶性风险>80％) 等或低回声结节，无明显包膜，多发微小钙化灶，结节内血流丰富； TI-RADS 6级：活检证实的恶性结节，极低回声结节，无包膜，边缘不规整，呈浸润性生长，伴微小钙化灶或周边型粗钙化，结节内血流丰富，伴颈部淋巴结转移。 TI-RADS把纷繁复杂的超声描述转化为清晰明确的定性判断，受检者不需要学习超声专业知识就可以直接对号入座，大致了解结节的风险程度。 能让非专业人士一分钟读懂甲状腺超声报告，这是TI-RADS的突出优点，但也是它难以克服的内在不足—— 由于分类方法过于简单粗暴，没有考量结节直径等重要风险因子，对多种良性表现做加权评分，导致不少良性结节评级过高，患者不得不接受更多本无必要的检查、甚至治疗。 此外，还有少数不典型恶性表现没有被TI-RADS纳入，也会出现将甲状腺癌错判为良性结节的可能。 因此，TI-RADS并未得到业内的普遍认可，到现在甚至连具体分类标准都还没有统一。 总结：TI-RADS固然方便，但无法取代专科医生对超声报告的审读。 在人们的普遍印象里，超声的检查效力远不及CT和磁共振，这一规律在甲状腺领域却成了例外。 刚刚提到，甲状腺超声是判断结节性质的首选方法，其鉴别价值优于CT与磁共振。但这里要强调，甲状腺CT/磁共振并不能被超声完全取代。 对于甲状腺结节的一些特殊表现，如结节粗钙化，由于钙化灶会使声波信号显著衰减，超声的检查效果被大打折扣。而CT却不存在声衰减限制，能清晰显示钙化灶的大小、形态以及内部结构。 另外，在进行甲状腺手术的术前评估时，CT和磁共振能更好地显示结节与周围组织的解剖关系，寻找可疑淋巴结时比超声更具优势。在评估较大转移灶、有周围组织侵犯的甲状腺癌时，强化CT和磁共振也具有重要价值。 总结：甲状腺CT/磁共振并不推荐用于结节的常规筛查和评估，但在一些特殊情况下仍具有不可替代的诊断价值。患者应在医生指导下，选择适合、经济的检查方法。 无论是最重要的甲状腺超声，还是其他影像学检查，都无法最终确诊“恶性结节”，而只能做出“可疑恶性”或“高度可疑恶性”的推测。 想得到确切结果，还得靠超声引导下甲状腺细针穿刺，取得结节组织进行病理活检，这是甲状腺结节诊断的金标准。 不少人对穿刺心存顾虑，害怕疼痛、出血、甚至担心“癌细胞通过穿刺针转移扩散”。 其实，甲状腺穿刺使用的是直径仅为0.6 mm的针头，属于微创操作，引起出血的可能性很低，“促进癌细胞转移”更是仅存在于理论可能性上的极端罕见现象。 实施穿刺，患者只需要承受轻微创伤、承担较低费用，却可以大大减少不必要的甲状腺切除手术。无论从临床实际、还是从卫生经济学出发，都是非常“合算”的选择。 但是，穿刺毕竟也是一种有创操作，需要在满足以下指征方可实施： 1. 结节直径大于1cm； 2. 直径小于1cm，同时合并下列情况：童年期有颈部放射性照射史或辐射污染接触史、有甲状腺癌或甲状腺癌综合征的病史或家族史、超声检查怀疑恶性、伴颈部淋巴结超声影像异常、PET显像阳性、降钙素水平异常升高。 我们还必须清醒认识到，这些指征只是实施穿刺的必要、而非充分条件。 例如，对于结节直径大于1cm、但超声检查明确提示良性者，完全可以保持随访、定期复查超声，而并非一定要做穿刺。 甲状腺超声下的某些特殊“大结节样表现”，甚至可能还是穿刺的禁忌证。 以“咽食管憩室”为例，它本来只是食管的囊状突起，但由于位置紧邻甲状腺组织，其超声表现很像一个直径大、高回声、伴钙化的甲状腺结节。此时如果不注意鉴别而贸然穿刺，就可能使食管中的有菌物质进入颈部软组织和甲状腺，造成严重感染风险。 此外，还需要提醒的是：甲状腺穿刺可能会由于穿刺操作、细胞学报告系统等原因，出现“假阴性”结果，仍然需要接受医生的定期随访。 结论：甲状腺细针穿刺是确诊结节性质的金标准，但需要严格把握指征，并考虑“假阴性”的可能。 如果甲状腺结节被确诊为恶性，那就是甲状腺癌。抗击癌症最重要的办法不就是早发现、早诊断、早治疗，为何会有此一问呢？ 和其它恶性肿瘤一样，发现甲状腺癌当然也需要及时处理。不同之处在于，多数甲状腺癌恶性程度低、生长缓慢、很少发生转移，有的甚至伴随宿主终生而不引起任何临床后果。 有鉴于此，对于日益增多的甲状腺癌患者，医生的应对措施更加个体化，总体治疗策略趋于保守、谨慎和规范，对于局灶微小的低危险度甲状腺乳头状癌，甚至主张不予治疗。而不是像过去那样，一味积极进行手术切除、术中淋巴结清扫和术后同位素碘“清甲”。 结论：新的甲状腺癌治疗理念主张综合评估，避免和减少不必要的手术，但绝非不闻不问、任其进展。 相关阅读 超声发现甲状腺结节：怎么办怎么办？ 随着体检的普及和超声技术的进步，“甲状腺结节”这个诊断如雨后春笋般出现，又如挥之不去的乌云，“飞入寻常百姓家”了。 许多病人都是完美主义，容不得身上长任何结节，一听说甲状腺结节就茶饭不思。甚至有的病人对我说，大夫，我后事都准备好了。  甲状腺结节是否真的如此可怕呢？遇到甲状腺结节应该怎么办呢？ 其实，甲状腺结节非常常见。多个流行病学研究表明，目前甲状腺结节的患病率大约为50%，也就是说，差不多一半的人都有甲状腺结节！有甲状腺结节的人们可以松一口气了吧。有一半的人类和你同呼吸、共命运，你有什么好怕的？ 但是，凡事都怕但是 大约有10%的结节是恶性的，也就是大约5%的人类患有甲状腺癌。有甲状腺结节的人们又开始紧张了，我不会是那10%吧？ 但是，这里又有个但是 超过90%的甲状腺癌是乳头状癌，而乳头状癌是一种预后极好的癌。我们业内流传着两句话。第一句，如果这辈子非要得一种癌，那么我就选择甲状腺乳头状癌。第二句，甲状腺乳头状癌死亡的病例比较罕见的。也就是说，只有不足10%的甲状腺癌预后不是极好。对于甲状腺结节患者来说，也就是只有不足1%的可能性患有预后不是极好的甲状腺癌，有超过99%的可能性可以继续吃香喝辣，安享晚年。怎么样，人生大起大落是不是太刺激了？  尽管甲状腺结节的整体预后非常不错，我们也应该积极对其进行评估，鉴定其良恶性，挑选出需要处理的乳头状癌，甚至是预后不那么好的其它类型甲状腺癌。此时我们的主角隆重登场：超声。超声是鉴别甲状腺结节良恶性的首选检查方法。  正如同评价一个人不能光凭一个方面一样，甲状腺结节良恶性的判断也需要综合多个方面，其中形态、纵横比、边界、回声、钙化、血流对良恶性判断较为关键，个数、位置、大小对处理方式的选择较为关键。典型恶性结节的超声特征包括回声低或极低，纵横比>1，形态不规则边界不清楚，点状钙化以及局限性丰富的血流。极少恶性结节具备上述所有特征，具有上述一个或多个特征时就应该考虑到恶性的可能性。 下面我们就具体来说一说这些超声特征： 特征1 “低” 和 “高” 回声是超声报告特有的描述。超声描述中必定有对甲状腺结节回声的描述，从“无回声-高回声-等回声-低回声-极低回声”风险依次增加，对于低、极低回声结节尤其需要警惕恶性风险。 特征2 “竖” 和 “横” 医学专业术语为纵横比，若纵横比＞1，则结节为竖着长；若纵横比＜1，则结节为横着长。纵横比>1,甲状腺结节长成“高瘦型”,恶性风险明显增加，如下左图所示。若纵横比＜1，甲状腺结节为“矮胖型”，恶性风险明显减低，如下。  纵横比>1 “高瘦型” 恶性风险增加 纵横比<> '矮胖型' 恶性风险降低 特征3 不 规 则 简单地说，就是长成了“歪瓜裂枣”，边缘不光滑，像蟹爪一样往外扩散，有些甚至往甲状腺外霸占地盘，这样的结节风险极高，必须尽快来医院就诊。 特征4 钙 化 钙化，尤其是微小钙化，是最常见的甲状腺癌类型——乳头状癌的特征性表现之一，但也有一部分其余类型的甲状腺结节钙化，如间断的环状钙化有恶性风险。总之，当超声发现甲状腺结节里出现钙化时，还是来医院就诊，再次评估一下吧。 特征5 “实” 和 “空” 若您的甲状腺结节特别空，像个水泡，或者像海绵样，由多个小囊结构聚集而成，医学专业术语为甲状腺囊性结节或者甲状腺囊肿，那您可以放心地随访观察它，这样的结节基本不会癌变。而若您的甲状腺结节内有实性成分，超声报告会描述为甲状腺囊实性结节或者甲状腺实性结节，那么需要对实性部分进行其余四点的再次评估，这就来医院交给专业的超声医生吧。 囊性结节 海绵型结节 实性结节 风险增加 总结一下，如果超声报告描述的甲状腺结节有“低竖不钙实”即“低树不该实”这五个特点中的任何一点，都建议您尽快来医院就诊；若以上五点均未出现，那您可以放松心情，但也希望您抽空来医院复检一下。 参考文献： 1. Hegedus L. Clinical practice the thyroid nodule. N Engl J Med. 2004 Oct 21; 351(17): 1764–71. 2. Furuya-Kanamori L, Bell KJ,, Clark J, etc. Prevalence of Differentiated Thyroid Cancer in Autopsy Studies Over Six Decades: A Meta-Analysis. J Clin Oncol. 2016 Oct 20; 34(30): 3672-3679. 3. Haugen BR, Alexander EK, Bible KC, etc. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer: The American Thyroid Association Guidelines Task Force on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid. 2016 Jan 26; (1): 1-133. 大家都在看 ★★★★★ 看完记得分享哦 |
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