【骨肌系统】病例解析第1期

病史：15岁男性，右膝不适2年，行走及上楼时疼痛不明显。查体：右膝内侧膨隆，屈曲略受限，局部皮温正常，皮肤完整。影像资料如下：

CT冠状面骨窗

CT冠状面软组织窗

CT横断面软组织窗

MRI矢状面T1WI序列

MRI横断面T2WI脂肪抑制序列

MRI矢状面脂肪抑制序列

MRI冠状面脂肪抑制序列

影像征象：

        CT见病变位于股骨远端干骺端，呈分叶状、偏心膨胀性生长，密度欠均匀，整体低于肌肉密度，部分区域密度接近水，其内可见点状、线状、弧形、圆形的高密度影，大部分边缘硬化，局部深侵蚀骨内膜，局部骨壳不完整。MR上，T1WI信号略低于肌肉，T2压脂呈现不均匀高信号，未见明确软骨小叶结构及纤维分隔，周围可见水肿。

病例解析：

        首先定来源，病灶呈分叶状，密度欠均匀，整体低于肌肉密度，部分区域密度接近水，可见点状、线状、弧形、圆形的高密度，T2压脂呈现不均匀高信号，符合软骨来源。再对病灶进行定性，病灶部分边缘无硬化（即病变直接接触骨髓），深侵蚀骨内膜，局部骨皮质不连续，提示病变有侵袭性，而病变膨胀生长，大部分边缘硬化锐利，骨皮质不连续处无显著软组织肿块外突，提示病变侵袭性不强，因此定性为中间型或低度恶性病变。软骨来源的中间型或低度恶性病变有软骨母细胞瘤、低级别软骨肉瘤和软骨粘液样纤维瘤。

        先来看软骨母细胞瘤，其好发年龄为10-25岁，本例符合。好发位置为骨骺或跨生长板区域（本例不符），表现为卵圆形或分叶状，病灶多较小（3～6cm），边界清楚，移行带窄，部分病变边缘可硬化，内部有时可见钙化密度影（约1/3），周围有时可见骨膜反应，骨皮质可不连续。MR上病变多表现为T1WI低信号，T2WI不均匀/混杂信号，其实性成分在T2WI上信号较低，部分病例T2WI可见石榴籽样高信号结节影（不成熟的透明软骨？），周围一般可见广泛水肿，软骨母细胞瘤主要以成软骨细胞为主，所以总体上并不呈现软骨小叶的特点，即实性成分T2总体并非高信号；囊变出血区于T2WI可呈高信号，总体而言本例影像特点与软骨母细胞瘤不相符。

        其次看低级别软骨肉瘤，该病50岁以上多见，发病高峰为40－70岁，好发于长骨骨干和干骺端，表现为分叶状，边界可清楚或不清楚，可有硬化边（多厚且欠锐利），可深侵蚀骨内膜，骨皮质可不连续，内部多见软骨基质钙化。MRT2WI多呈明显高信号，可见低信号分隔，增强扫描呈边缘及分隔强化，本例年龄不符，部位相符，影像表现部分符合。

        最后看软骨粘液样纤维瘤，好发年龄为10-30岁，好发位置为长骨干骺端，表现为偏心膨胀性生长，边缘清晰，10%可见钙化，骨皮质可不连续。MR呈现软骨及粘液成分特点，T2WI为高信号，与本例相符。因此，结合患者年龄及病变位置，首先考虑软骨粘液样纤维瘤，低级别软骨肉瘤不完全除外。