作者丨金迪、王玉伟
来源丨医学界心血管频道
在心内科值班的你，遇到室性心律失常的时候是怎么处理的？是否能够脑补出一条条清晰明确的诊疗流程？室速、室颤的发生出乎我们的意料，往往是最急危而又凶险的，难道真的是“室不可挡”吗？
那么，今天就让我们一起来归纳各大指南共识的建议，结合各类室性心律失常心电图表现跟大家共同学习、总结，攻破室性心律失常诊疗难关！
★ 心电图解读：窦性心动过速，频发室性早搏，广泛的ST段压低，QT间期延长
有的患者出现电解质紊乱如低血钾，会出现上述心电图表现，纠正电解质紊乱之后，室性早搏，ST段压低，QT间期延长都消失了。
简洁版：“三步走”诊疗策略
诊断：
室性早搏临床表现因人而异，常见症状有心悸、胸闷、心跳停搏感等，诊断主要借助于心电图和动态心电图、运动试验以及影像学检查等辅助检查。
评估：
首先，评估有无结构性心脏病。无结构性心脏病、无症状性低负荷室性早搏为良性，不需要药物治疗。
针对症状性室性早搏的治疗主要是积极寻找并去除诱因，宣传教育，如症状持续、阶段性左室收缩功能下降，需药物治疗。（Tips：24小时内室性早搏＞10000次的患者，需随访复查动态心电图和超声心动图。）合并结构性心脏病：积极治疗原发病，去除诱因，根据有无症状、不同的心脏病和心功能选择治疗方案。
治疗：
室性早搏的治疗主要包括安抚教育、药物和导管消融。
★心电图解读：窦性心律，间歇发作的非持续性室性心动过速
简洁版：“三步走”诊疗策略
诊断：
非持续性室性心动过速（NSVT）是连续3个及3个以上的室性心律，频率＞100 次/min，在30 s内自行终止，不伴有血流动力学改变。
评估：
多数NSVT发生于结构心脏病患者，NSVT提示持续性室速、心源性猝死风险增高。针对原有心脏病的治疗意义超过治疗心律失常本身。NSVT也可见于无结构性心脏病，其中症状明显、无休止性发作或者导致左心室功能下降者需进行治疗干预。有研究发现表面健康人群中NSVT与猝死的危险增加无关，但这些看似正常的人群存在潜在的疾病。
治疗：
心脏结构正常的NSVT和各种结构性心脏病NSVT的治疗截然不同。各种结构性心脏病则应选择更有针对性的治疗方法，如冠脉病变需尽快进行血运重建，儿茶酚胺敏感性多形性室速考虑使用β受体阻滞剂治疗，发生尖端扭转型室性心动过速，要注意药物作用和电解质紊乱。
★心电图解读：室性心动过速。（需注意：避免误诊为室上性心动过速。此心电图未见规则P波，存在电轴右偏、房室分离现象可明确为室性心动过速。）
简洁版：“三步走”诊疗策略
诊断：
心电图表现持续时间>30 s或由于血流动力学障碍需早期进行干预治疗时,则称为持续性单形性室性心动过速（SMVT）。
评估：
大多见于结构性心脏病，也可见于心脏结构正常者（特发性室性心动过速）。SMVT常发生在缺血性心脏病、肥厚性心肌病、扩张性心肌病、先天性心脏病、瓣膜病等结构性心脏病。
治疗：
SMVT急性期治疗，需结合患者的意识状态、血流动力学改变等情况，予以电复律或者密切监测，选择特定的药物治疗。特发性室速的治疗包括药物和导管消融，而结构性心脏病室速的治疗包括药物、导管消融治疗以及行ICD植入。
★心电图解读：多形性室性心动过速，怀疑尖端扭转型室性心动过速
简洁版：“三步走”诊疗策略
诊断：
持续性多形性室性心动过速（PMVT/ VF）需行心电图、 动态心电图、运动心电图、药物试验、基因检测等检查明确。
评估：
无结构性心脏病PMVT/ VF预示有遗传性心律失常综合征倾向，如LQTS、短QT综合征、儿茶酚胺敏感性室性心动过速、Brugada 综合征或早期复极综合征。合并结构性心脏病患者，最常见于急性冠脉综合征和陈旧性Q波心肌梗死。
治疗：
PMVT/ VF的治疗包括行ICD植入、药物以及导管消融治疗。
