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作者：曹克将 来源：365医学网 为了能够给临床医生在室性心律失常诊疗过程中提供一定的临床指导，由欧洲心律协会（EHRA）、美国心律学会（HRS）和亚太心律学会（APHRS）共同组成的专家委员会对室性心律失常相关医学文献进行了系统回顾，撰写并发布了该共识。
一.室性早搏（PVC）
无论是否伴有心脏基础疾病，PVC都是非常常见的室性心律失常。有些频发PVC的患者可以无任何症状，而另一些患者虽然PVC负荷很少，却有明显的症状。正因为如此，在PVC治疗策略的决定上，临床医师经常面临各种困难。而改专家共识在PVC的诊断和治疗上提出了较为详尽的建议。
首先，“共识”明确提出频发PVC与可逆性心肌病之间存在相关性。PVC可致心肌病，然而，PVC也可能是潜在的心肌病的一种临床结果。对于特定患者，很难前瞻性的判定PVC和心肌病的因果关系。由于绝大多数频发PVC患者并不会进展为心肌病，因此PVC并不能够作为心肌病的风险预测。
其次，在PVC的诊断性评价方面，该”共识”对于几种常见的检查手段进行了评述，如心电图、动态心电图、运动试验和影像学检查等。”共识”提出，与其他室性心律失常一样，评估PVC患者的第一步确定是否存在结构性心脏病，在这一方面，很多检查都可以提供有效佐证。如12导联静态心电图可有助于评价心脏的瘢痕存在、QT间期、心室肥厚等；超声心动图可以评价心室结构功能、瓣膜异常、肺动脉压等；增强MRI可对那些怀疑有结构性心脏病的患者提供更多的诊断和预后评估信息，尽管目前尚没有大规模研究来明确哪些病人需要行MRI检查。
最为重要的一点是，在PVC治疗适应征方面，该”共识”首次量化了PVC的治疗标准：即：1. 在无结构性心脏病室早患者中，治疗适应证取决于患者有无症状，因为这些病人中有些室早是良性的；如果影像学监测证实有左心功能下降趋势者，这些无症状的室早则需要治疗；对于早搏数超过10000次/24h的患者， 应反复随访心超与Holter，值得提出的是，室早负荷常常随着时间变化有波动。2. 在结构性心脏病室早患者中，有无症状是考虑是否进行治疗的主要依据；消除负荷超过10％的高负荷PVC可明显改善左室功能。
在室早的药物治疗方面，该“共识”指出，多数无结构性心脏病无症状的低负荷PVC患者为良性，不需要治疗。对于有症状及高负荷患者，β受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙拮抗剂可考虑选用，不建议给副作用明显的胺碘酮等抗心律失常药物。对于PVC的导管消融治疗，“共识”建议症状明显、发作频繁、易于标测的单形性室早患者，是导管消融的适应症。
二.非持续性室性心动过速（NSVT）
“共识”根据将NSVT患者有无结构性心脏病来分别进行讨论。
在无结构性心脏病的NSVT患者中，只有症状明显、无休止发作或是造成左室功能下降者，才需进行治疗。药物治疗可选用β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙离子阻滞剂或IC类抗心律失常药物。对于症状明显、药物治疗无效的特发性NSVT患者，尤其是运动诱发的NSVT，推荐使用导管消融治疗。
对于有结构性心脏疾病的NSVT患者，“共识”强调，治疗患者的基础心脏病比心律失常本身更重要。“共识”特别指出，在下列情况下，NSVT患者需要考虑ICD治疗：1. 非持续性室速被确定为CPVT时，应使用β受体阻滞剂并考虑植入ICD；2. NSVT伴LVEF＜35％的患者都应考虑ICD治疗；3. NSVT伴LVEF＜40％的缺血性心肌病患者，如若电生理检查诱发出VF/SVT时则应推荐ICD治疗；4. 心肌梗死伴有晕厥史的NSVT患者，如若LVEF ＞40％，应行电生理检查，诱发出持续性VT时，一般需植入ICD；5. HCM患者合并NSVT，应考虑ICD治疗。
三．持续性单形性室性心动过速（SMVT）
在SMVT的治疗方面，“共识”首次对于持续性室速的急性期治疗作出了详细推荐：室颤时，应立即非同步除颤，其后应使用胺碘酮治疗；对于持续性室速伴血流动力学不稳者，应立即同步电复律；而对于持续性室速且血流动力学相对稳定者，给予镇静剂后电复律，并且在镇静剂之前可考虑试用利多卡因治疗。而在急性期治疗的药物选择方面，“共识”推荐，对于无器质性心脏病的SVT患者，β受体阻滞剂可终止室速；而对有器质性心脏疾病患者，则首选胺碘酮；另外Brugada患者则可选用异丙肾上腺素。
在特发性室速的药物治疗方面，索他洛尔、美西律、普罗帕酮和胺碘酮效果较好，但致心律失常风险和副作用大。导管消融治疗右室流出道SVT成功率较高，但对于非流出道VT和分支型室速诱发检测和消融难度大。
对于SVT伴器质性心脏病患者，由于抗心律失常药物有，且药物不能提高患者生存率，因此临床上常将其与ICD治疗联合。根据该共识推荐，索他洛尔有可能成为首选药物。ICD可以用于大多数合并器质性心脏病的持续性室速患者，ICD植入可以改善心功能不全的室速患者的生存率。陈旧性心梗、低EF及血流动力学稳定的SVT患者，导管消融可降低VT发生率；而在缺血性心脏病患中，导管消融可降低VT复发率、远期死亡率及ICD电击率。
四．持续性多形性室速/室颤（PMVT/VF）
在无器质性心脏病患者中，多形性室速或室颤一般表明其与离子通道病有关，如儿茶酚胺敏感性多形性室速、长QT和短QT综合征、Brugada综合征或早期复极综合征等。而对于PMVT/VF合并器质性心脏病患者，则应首先排除急性冠脉综合症、陈旧性Q波心梗和短暂性心肌缺血。
在PMVT/VF的治疗方面，ICD可用于不可逆原因的持续性多形性室速/室颤患者的初始治疗。在药物治疗方面，β受体阻滞剂、奎尼丁、维拉帕米、氟卡尼等药物可在不同情况下应用。
对于反复发生的PMVT/VF患者，如果其室早形态仅有一种或几种组成，可考虑导管消融治疗，且此时消融靶点多位于左/右心室浦肯野纤维。值得注意的是，即使针对触发机制的多形性室速/室颤消融成功，仍需要ICD治疗。
五．室速/室颤风暴
室速/室颤风暴的定义为24小时内连续发生3次或3次以上室速或室颤，需抗心动过速起搏（ATP）或电复律/除颤终止其发作。
根据“共识”推荐，室速/室颤风暴的治疗可包括如下内容：
入住重症监护病房；重新调正装置程控；处理潜在诱因，如心肌缺血、电解质紊乱、致心律失常药物等；应用β受体阻滞剂及其抗心律失常治疗；镇静、气管插管/深度镇静；血流动力学支持治疗：如主动脉内球囊反搏术；神经调剂治疗：如经胸椎硬膜外麻醉、心脏交感神经切除术；如上述方法仍不奏效，则尝试行导管消融治疗。
六．先天性心脏病中的室性心律失常
室性心律失常常见于各类先天性心脏病，最常见的是法洛氏四联症外科修补术后，多数可在常规心电监测时发现PVC和NSVT，而持续性室速则非常少见。一般认为，持续性室速可能增加先天性心脏病患者心脏性猝死的风险，但PVC、NSVT等与心脏性猝死风险的关系尚未完全明确。
选择合适的先天性心脏病患者进行心电生理检查，应综合考虑多方面因素，包括症状、血流动力学状态和外科手术史。对于危险度较低的患者，如心功能正常、低级别室性早搏、临床症状轻微者，可先临床随访观察，暂不考虑心电生理检查。
对于先天性心脏病合并室性心律失常的治疗，目前尚无前瞻性临床研究，此类患者的治疗建议仅基于专家共识。植入ICD的先心病伴反复多形性VT、VT风暴、或多次不适当的电休克患者，ATP、抗心律失常药物治疗和/或导管消融可作为辅助治疗措施，以减少心律失常反复发作。
七.不足之处
该“专家共识”对目前室性心律失常的临床研究认为明显不足，对该“共识”提出的治疗建议认为缺乏有力的证据。因此，“共识”专家工作组强烈支持在明确诊断的患者队列中，开展更多的随机对照研究，包括对室早的研究及药物和导管消融对室性心律失常的治疗等。 |
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