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为了给医师在室性心律失常诊治过程中提供一定的指导，由欧洲心律协会（EHRA）、美国心律学会（HRS）和亚太心律学会（APHRS）共同组成的心律失常专家委员会撰写并发布了“室性心律失常专家共识”（共识），现对其中要点作一解读。 作者：南京医科大学第一附属医院 江苏省心肺疾病研究所 曹克将 来源：中华医学信息导报（医学界转载本文已获授权） 室性期前收缩 “共识”明确提出：频发室性早搏（PVC）与可逆性心肌病之间存在相关性。PVC 可致心肌病，然而 PVC 也可能是潜在心肌病的一种临床结果。对于特定的患者，很难前瞻性地判定 PVC 与心肌病之间的因果关系。值得注意的是，临床上绝大多数频发 PVC 患者并非都会发展为心肌病，因此 PVC 并不能作为心肌病的风险预测因素。 PVC 的诊断性评估：“共识”对几种常见的检查手段进行了评述，如心电图、动态心电图、运动试验和影像学检查等。“共识”提出，与其他室性心律失常一样，评估PVC患者的第一步是确定是否存在结构性心脏病。在这一方面，很多检查都可以提供有力的佐证，如1 2 导联体表静态心电图可有助于评价心脏的瘢痕存在、QT 间期、心室肥厚等；超声心动图可以评估心室结构与功能、心脏瓣膜有无异常、肺动脉压的高低等；增强磁共振成像（MRI）可对那些怀疑有结构性心脏病的患者提供更多的诊断和预后评估信息，尽管目前尚没有大规模研究来明确哪些患者需要行MRI检查。 PVC 的治疗适应证：“共识”首次量化了PVC的治疗标准。在 PVC 的药物治疗方面，“共识”明确指出，多数无结构性心脏病患者的无症状性低负荷 PVC 为良性，不需要药物治疗。对于有症状及高负荷的PVC患者，β受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙拮抗剂可考虑选用，不建议给予不良反应明显的胺碘酮等抗心律失常药物。对于 PVC 的导管消融治疗问题，“共识”建议，症状明显、发作频繁、易于标测的单形性PVC患者，可选择施行导管消融治疗。 非持续性室性心动过速 无结构性心脏病的非持续性室性心动过速（NSVT）患者：只有症状明显、无休止性发作或者导致左心室功能下降者，才需进行治疗干预。药物治疗可选用β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂或 IC 类抗心律失常药物。对于症状明显、药物治疗无效的特发性 NSVT 患者，尤其是运动诱发的 NSVT，推荐使用导管消融治疗。 有结构性心脏疾病的NSVT患者：“共识”强调，治疗患者的基础心脏病远比治疗心律失常本身更重要。“共识”特别指出，在下列情况下，NSVT 患者需要考虑心律转复除颤器（ICD）治疗：（1）如果 NSVT 被确定为儿茶酚胺敏感性多形性室性心动过速时，应使用β受体阻滞剂治疗，并可考虑植入 ICD 治疗；（2）NSVT伴左室射血分数（LVEF）＜35％的患者应该给予 ICD治疗；（3）NSVT 伴 LVEF＜40％的缺血性心肌病患者，如电生理检查诱发出心室颤动/持续性室性心动过速（VF/SVT）时，则应推荐 ICD 治疗；（4）心肌梗死伴有晕厥史的NSVT患者，如LVEF ＜40%，应行电生理检查，如果检查诱发出持续性室性心动过速时，一般需植入 ICD 治疗；（5）肥厚性心肌病患者合并 NSVT时，应考虑 ICD 治疗。 持续性单形性室性心动过速 治疗“共识”首次对于 SVT 的急性期治疗作出了详细推荐：如合并室性心动过速（VT），应立即行非同步电除颤治疗。除颤后应静脉给予胺碘酮，研究表明，胺碘酮比利多卡因的生存率高。对于SVT伴血流动力学不稳定者，应立即行同步直流电复律；而对于SVT伴血流动力学相对稳定者，给予镇静剂后行电复律治疗。在给予镇静剂之前，可考虑试用利多卡因治疗。在急性 期治疗的药物选择方面，“共识”推荐，对于无结构性心脏病的SVT 患者，β受体阻滞剂可终止室性心动过速；而对于有结构性心脏病患者，则应首选胺碘酮；Brugada综合征患者则可静脉选用异丙肾上腺素。 特发性 VT 的药物治疗：索他洛尔、美西律、普罗帕酮和胺碘酮效果较好，但上述药物的致心律失常风险和不良反应均较大。导管消融治疗右室流出道 SVT 成功率较高，但对于非流出道 VT和分支型 VT，则电生理刺激诱发、标测和消融难度均较大。 结构性心脏病 SVT 的治疗：由于抗心律失常药物不能提高患者的生存率，而 ICD 可以改善VT患者的生存率，因此临床上抗心律失常药物只能作为 ICD 的辅助治疗措施。“共识”建议，合并用药可选用索他洛尔、β受体阻滞剂和胺碘酮治疗。陈旧性心肌梗死、低LVEF及血流动力学稳定的 SVT 患者，导管消融可降低 VT 发生率。研究证实，导管消融可降低缺血性心脏病患者 VT 的复发率及 ICD 电击率。 持续性多形性室性心动过速/心室颤动 无结构性心脏病患者：持续性多形性室性心动过速/VF（PMVT/VF）一般多见于离子通道病，如儿茶酚胺敏感性多形性室性心动过速、长 QT 和短 QT 综合征、Brugada综合征或早期复极综合征等。而对于 PMVT/VF 合并结构性心脏病患者，则首先应排除急性冠状动脉综合征、陈旧性 Q 波心肌梗死和短暂性心肌缺血等。 PMVT/VF 的治疗：ICD 可用于不可逆原因的持续性 PMVT/VF 患者的初始治疗。抗心律失常药物β受体阻滞剂虽可能有助于稳定急性心肌缺血患者的症状，但由急性心肌缺血所致的 PMVT/VF的首要治疗方法为冠状动脉血运重建。抗心律失常药物β受体阻滞剂被推荐用于长 QT 综合征和儿茶酚胺敏感性多形性室性心动过速。特发性 VF、Brugada 综合征、短 QT 综合征和早期复极综合征等患者，奎尼丁可有效预防 PMVT/VF 的复发。维拉帕米联合β受体阻滞剂可尝试用于治疗儿茶酚胺敏感性多形性室性心动过速，氟卡尼联合β受体阻滞剂可尝试用于 3 型长 QT 综合征和儿茶酚胺敏感性多形性室性心动过速。 反复发生的 PMVT/VF 患者：如果其 PVC 形态仅有一种或几种组成，可考虑导管消融治疗，且研究证实，如果 PMVT/VF 由同一形态的 PVC 引起，消融靶点多位于左或右心室浦肯野纤维。对于由 Brugada 综合征所致的反复发作的 PMVT/VF 患者，导管消融可在右室流出道的心外膜进行。需要强调的是，即使针对PMVT/VF 触发机制的导管消融获得成功，植入 ICD 仍然是需要的。 室性心动过速/心室颤动风暴 “共识”推荐：对于住院的VT/VF患者，应根据其血流动力学及其相关伴随症状进行危险分层；高危患者需入住重症监护病房，并给予镇静、气管插管及血流动力学支持等治疗。对于植入ICD的患者，应重新调正装置程控，优化抗心动过速起搏（ATP）治疗方案，最大化减低不适当的电击治疗。积极寻找和处理诱发或触发VT/VF风暴的可逆因素，如心肌缺血、电解质紊乱、抗心律失常药物的致心律失常作用等。β受体阻滞剂可提高患者的短期预后，其联合胺碘酮治疗可提高VT/VF电风暴患者的心律稳定性。对于在纠正酸中毒、改善呼吸和循环及抗心律失常药物治疗患者仍频发电风暴时，可考虑尝试导管消融治疗。研究证实，导管消融可减少VT/VF电风暴复发、提高患者生活质量和降低患者的病死率。对于部分难治性患者可尝试神经调节治疗，如左心交感神经切除术和脊髓刺激术等。VT/VF电风暴患者预后较差，合并严重的结构性心脏病者则预后更差。 2015 年 9 月 2 日在英国伦敦举行的欧洲心脏病学会（ESC）会上刚刚发布了“2015 ESC 室性心律失常治疗和心脏性猝死的预防指南”，与2006 年的“指南”相比较，在ICD用于 SCD 的一级预防上，在导管消融室早、室速和室颤上均有所变化，但是在 PVC 与 NSVT 的治疗上与“2014 年专家共识”差别不大。由于 2015 ESC 指南出来仅仅几天，尚来不及进行解读，有兴趣者可以上网下载原文，我们中华医学会心电生理与起搏分会室性心律失常工作委员会也会在近期组织专家进行译解。 |
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