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年年更新，到底有啥区别！ 作者｜云南省一院孙丹雄 来源｜医学界呼吸频道 太长不看版 2001年 COPD 定义 COPD是气流不完全可逆！ 2011年定义改为—— COPD是持续存在的气流受限！ 2006年 COPD 急性加重定义 COPD急性加重是疾病发展的自然过程！ 2011年定义改为—— COPD急性加重是一种急性起病的过程！ 2001年 COPD 急性加重期泼尼松用法 泼尼松10 ～14 天 2006年改为—— 泼尼松7～10天 2013年又改回去了 泼尼松10 ～ 14 天 2014年一直沿用至今 泼尼松5天 2001年 COPD 与哮喘的关系 COPD一定要和哮喘鉴别！ 2014年改为—— COPD可以合并哮喘！ 2001年 COPD 分级 COPD有0级 2006年—— COPD 0级被取消 2001年 COPD 分级 COPD分为0级~Ⅲ级 2006年改为—— COPD分为Ⅰ~Ⅳ级 2011年 COPD 定义 COPD分为ABCD四组 2011年 COPD 高风险定义 每年急性加重次数≥2次，或者肺功能Ⅲ~IV级 2017年改为—— 每年急性加重次数≥2次，或者仅急性加重1次且导致住院 PS: 穷人明显急性加重1次，在家熬着，不住院，就是低风险！ 富人轻微急性加重1次，急忙就医，住院，就是高风险！ 2001年 COPD 治疗 COPD部分患者要吸入激素！ 2011年定义改为—— COPD部分患者首选激素联合LABA！ 20017年改为 COPD首选LAMA！ 最近，有件大事 2018年COPD GOLD指南出炉啦！ 看了以后嘛....... 好像......也没什么变化嘛...... 1998年，美国国立心、肺、血液学会和WHO，共同发起了“GOLD” 的起草，3年后，第一版（GOLD 2001）终于和大家见面了。 20年之后GOLD，2018版，轻轻的，我来了，没有引起轩然大波！ GOLD是啥，是狗得，是金子的英文，Oh，NO，是GOD，是上帝，是global initiative for chronic obstructive lung disease，是慢性阻塞性肺疾病全球创议，一句话，慢阻肺国际指南。然而，这个国际指南很浮躁，每年版本升级一次，时不时的否定以前的指南，让人觉得：今年的指南会不会明年就被否定、过时？明年的指南，经过大量的研究，会不会又证明以前的老观点才是正确的，从而返回原始社会状态？
慢阻肺定义的变迁史 诊断COPD，到底谁说了算！ ■ 2001年，第一版GOLD 把COPD定义为—— COPD 是一种以气流受限为特征的疾病, 这种气流受限通常呈进行性进展, 不完全可逆, 多与肺部对有害颗粒物或有害气体的异常炎症反应有关。
应用支气管扩张剂后, FEV1/预计值 < 80%,="" 同时fev1/fvc="">< 70%="" 时,="" 表明存在气流受限,="">
FEV1% = FEV1/预计值。
这个定义比较靠谱，多年来，屹立不倒。但是，之前的版本COPD的诊断主要依靠临床诊断，肺功能测定只是辅助诊断之一。10年后，直到2011年，新版的GOLD才要求诊断COPD必须进行肺功能测定。
■ 2011年，这个经典的定义又被修改了。COPD的新定义—— COPD是一种可以预防和治疗的常见疾病，其特征是持续存在的气流受限。气流受限呈进行性发展，伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应的增加。急性加重和合并症影响患者整体疾病的严重程度。 “急性加重和合并症”首次写入新的定义，以“持续存在的气流受限”取代了旧定义中的“不完全可逆性气流受限”。
十年磨一剑！10年了，做一次重大调整，可以理解。虽然这个概念有点啰嗦！COPD是一种可以预防和可以治疗的常见疾病。请问：哪个病不可以预防？哪个病不可以治疗？另外，COPD合并症影响患者整体疾病的严重程度。这个也很啰嗦。心衰合并癌症，难道就不会影响患者整体疾病的严重程度？
另外，2013版指出：吸入支气管扩张剂之后FEV1／FVC < 70%，表明存在气流受限。并不需要像2001版那样，还需要同时合并fev1/预计值=""><> FEV1/预计值 < 80%="">
■ 2017年，GOLD觉得这个定义还是不够完美，这些大侠们都是追求完美的处女座，又重新定义COPD：慢阻肺是一种常见的、可以预防和治疗的疾病，其特征是持续存在的呼吸系统症状和气流受限，原因是气道和／肺泡异常、通常与显著暴露于毒性颗粒和气体相关。
对比2011年，2017 GOLD慢阻肺新定义，把原来旧版本中“慢性炎症反应的增加”以及“急性加重和合并症”的啰嗦提法删除，而增加了“呼吸系统症状”，保留了“气流受限”的论述。
变来变去，晕头转向，不知所措。我来定义COPD： COPD是呼吸系统特发的慢性炎症引起的不可逆气流受限，常常存在持续的呼吸系统症状，气流受限和症状常逐渐加重，吸入支气管扩张剂之后FEV1／FVC <> ■ GOLD 2006定义COPD急性加重： COPD的急性加重是疾病发展的自然过程，以患者的呼吸困难、咳嗽和(或)咳痰的变化为特征，其超越了日常状况的变化，并需要改变常规的药物治疗。
■ GOLD 2011定义COPD急性加重： AECOPD定义为是一种急性起病的过程，其特征是患者的呼吸系统症状恶化，超出日常变异，以至于需要改变药物治疗。
COPD急性加重的定义，变来变去，好像基本都是一个意思。只是2011年，大侠们觉得，急性加重不是“疾病发展的自然过程”，急性加重是：一种急性起病的过程。个人觉得，急性加重是一种在慢性病的基础上急性发作的过程。
■ 我来定义COPD急性加重：COPD患者症状加重，需要改变药物治疗，并排除气胸、肺栓塞等等疾病引起的症状加重！
COPD经常最需要与哮喘鉴别，然而，很多时候，且很难鉴别，谁的资格老，谁说了算。哮喘与COPD最经典的鉴别方法，仍然是GOLD2001年提出的临床经验。
一般而言, COPD 为中年发病, 症状缓慢进展, 有长期吸烟史, 活动后气促, 大部分为气流不可逆性受限。 哮喘为早年发病(通常在儿童期), 每日症状变化快, 夜间和清晨症状明显, 也可有过敏史、鼻炎和(或)湿疹, 有哮喘家族史, 气流阻塞大部分可逆。
传统的观念，就算是拼了老命，也要把这两个有时候不可能区分的疾病区分开了。要么哮喘，要么COPD，要么死，要么活；要么男，要么女，人妖是不存在的！要是那个年轻医生不识时务，给病人同时诊断哮喘和COPD，你就等着被上级医生骂的狗血淋头、顺便把病历扔出窗外，并且，被同行鄙视、嘲笑！
然而，光阴似箭，岁月不饶人，几十年过去了，多年的小鲜肉已成老腊肉，老腊肉行将就木，少妇成了跳广场舞的大妈，大妈成了老奶奶，哮喘还是不能与COPD绝对的区分开来。怎么办？To be or not to be ? To be。It is so easy ！既然不能区分，何必装X遭雷劈！诊断哮喘COPD重叠综合征，不就OK了？
于是乎，2014年，GOLD大侠们提出一个看似全新的概念：ACOS。什么鬼？ ■ 哮喘--慢阻肺重叠综合征(ACOS)：以持续性气流受限为特征，通常既有哮喘的一些特征，又有慢阻肺的一些特征。当患者所具有的支持哮喘和慢阻肺特征的条目数量相似时，就应该考虑ACOS的诊断。
为什么？为什么不早说？为什么不早点说呢？干嘛不早说呢？为什么要这么倔强呢？为什么要做犟驴呢？
■ 我来给COPD诊断分组： COPD确诊；COPD可能性大，哮喘可能性小；COPD可能性小，哮喘可能性大；COPD合并哮喘。 严重程度怎么分 一首“凉凉”送给分期 运用吸入支气管扩张剂后的FEV1，采用FEV1%（FEV1/预计值）来分级。 2001年，2003年，COPD的分组居然有0级，0级什么鬼？0级就是：不是COPD。神经病啊，不是COPD为什么还在COPD的分级里面？2006年，终于让0级从太阳系消失。 2011年，COPD分级方法退出江湖，取而代之的是ABCD分组。因为大侠们认识到，COPD的临床特点除与COPD的不同肺功能分级相关外，还与症状、急性加重风险、住院和合并症等有关。COPD分期(stage)的概念已被废除，取而代之为“分级(grade)”，因为单纯基于FEV1进行COPD分期是不恰当的，而且分期系统的循证医学证据并不存在。 哟呵，原来这么多年单纯根据FEV1的分期方法，没有循证医学证据，只是大侠们的freestyle，只是专家们的feeling，我们老百姓把它奉若神明，结果，忽喇喇似大厦倾！
2011年，COPD进入ABCD分组时代！ 低风险（每年急性加重次数≤1次，或者肺功能Ⅰ~Ⅱ级），高风险（每年急性加重次数≥2次，或者肺功能Ⅲ~IV级）。假如急性加重次数分组与肺功能不一致，以最严重的结果分组。 症状少（CAT<> 低风险（A组，症状少；B组：症状多）；高风险（C组：症状少；D组：症状多）。
到了2017年，大侠们又发现，这个分组方法太啰嗦，矛盾重重！ D组预后可以应用2个参数进行判断：肺功能和／或急性加重病史，容易造成混淆。ABCD评估工具在预测病死率和慢阻肺患者的重要健康预后方面，并不优于肺功能分级。哟呵，逗我呢！整了大半天，又没有绝对优势了！
肿么办？简化分组方法，把肺功能直接剔除，肺功能直接退出江湖，判断患者是否高风险，直接询问每年急性加重次数即可！至此，COPD病情评估暂告一个段落，以简单、直接、粗暴的方法收官！ ■ 我来给COPD分级：
与时俱进的治疗方法 长江后浪推前浪，前浪死在沙滩上 ■ 支气管扩张剂 无论那一版GOLD，支气管扩张剂都是治疗COPD的基石，是根本，经久不衰，江湖地位牢不可破，根据病情，按需给药，或者规律用药。
GOLD2001，对于Ⅰ级患者（FEV1/预计值≥80%），按需给予短效支气管扩张剂。Ⅱ级以上患者，给予一种或数种支气管扩张剂进行规则治疗，具体几种，自己看着办！
GOLD2003，对于Ⅰ级患者，按需给予短效支气管扩张剂，或规律性服用缓释茶碱控制症状。Ⅱ级以上患者，应 用短效支气管扩张剂疗效不佳者，可改为规律性吸入1 种或多种长效支气管扩张剂，必要时加用缓释茶碱片。 GOLD2007，联合使用支气管扩张药要比单纯增加同一种支气管扩张剂的剂量更为有效，并能降低药物的不良反应。 GOLD2008，在中至重度COPD 患者中，吸入抗胆碱能药物及拟交感神经支气管扩张剂，能够显著改善肺功能。 从2011年开始，按照ABCD分组给予支气管扩张药。
2017年，LAMA（长效抗胆碱能受体拮抗剂）横空出世，成了首选治疗，治疗方案再次更改。
2017的推荐，一句话，不管什么COPD，都可以放心的使用LAMA。
个人觉得，支气管扩张剂的使用，需要考虑个体化差异，至于首选LAMA（长效抗胆碱能受体拮抗剂），个人觉得，还需要更多的研究，以后的指南很可能会推翻这个结论，现在就说首选LAMA（长效抗胆碱能受体拮抗剂），为时过早。
指南变来变去，我觉得要个体化治疗，不管什么COPD，都使用支气管扩张剂，有效继续用，没效果就停了，或者换药，这样简单、直接、粗暴、有效、好操作。 ■ 吸入激素 不管那一个版本的指南，都不推荐口服激素治疗COPD！这个不用多说，This is 废话。然而，COPD要不要ICS（吸入激素），何时用，怎么用，这是个难题，这是个永远解不开的谜题！GOLD变来变去，研究来研究去，我觉得没有弄出个所以然来。
2001年，GOLD建议，规则吸入皮质激素治疗, 适应症：对糖皮质激素治疗有效的并有症状的COPD患者；或FEV1 %<50%, 且症状反复加重,="" 需抗生素和(或)口服糖皮质激素治疗的患者。建议试用吸入糖皮质激素6="" 周到3="" 个月,="">
这个大约20年前的版本，我认为是最经典的，建议个体化治疗，先试用一下，没效果就停了，有效继续使用。或者肺功能很差的，没办法，也可以用激素。
GOLD2003则建议，FEV1 %<>
GOLD2006，规律使用吸入性糖皮质激素(ICS)仅适用于FEV1 <50 %预计值和反复急性加重的患者(如最近3="" 年急性加重3="">
2011年，COPD重新分组，即ABCD分组，ICS的地位提高，就是反复急性加重的高风险患者，首选方案就可以用ICS。虽然和之前的GOLD并无本质的区别，然而，进一步确定了ICS在严重COPD中的江湖霸主地位！
在FEV1占预计值％<>
然而，以前是说FEV1%<>
然而，ICS有个致命的缺点：不主张慢阻肺患者单独吸入糖皮质激素(ICS)治疗，临床多与长效支气管扩张剂联合使用。意思就是，支气管扩张剂可以单刀赴会，然而，ICS却不能孤军深入！
GOLD2015，对于吸入激素有顾虑的患者或出现明显不良反应的患者，可考虑在3～4个月内逐步停用ICS，但可能同时需应用两种长效支气管扩张剂。假如ICS撤军，需要支气管扩张剂留下来断后，ICS和支气管扩张剂都撤走，有可能急性加重断气。
2017年，GOLD来了个360度大转弯，激素的江湖地位有濒临破产之势。
以前的观点：在FEV1占预计值％<>
因为ICS增加肺炎风险，不管什么COPD，首选方案都不用ICS，对于C组、D组患者，支气管扩张剂效果不好了，再考虑ICS。
GOLD快20年了，对于怎么使用激素，还是没有弄明白，研究来研究去，还是没有最佳方案！个人觉得，还是要个体化治疗，就像2001年那样，给患者尝试一下，没效果就停了，有效继续使用，根据病情调整，而不是分组，然后所有病人按照一样的方案治疗。 拿什么拯救你，急性COPD发作 很稳定的急性加重期治疗 GOLD2001提出，肺功能检查:通常最大呼气流量(PEF) < 100="" l/min=""><1 l,=""><1 l,="" 怎么就表示急性加重了，fev1减少1="" l,="">
■ 但是，GOLD2001提出了急性加重治疗的基本方法，后来几乎一直没有大的变化。 (1)控制性氧疗:是COPD急性加重期治疗的基本措施。 (2)支气管扩张剂:首选短效、吸入性β2 受体激动剂, 如无效, 则增加抗胆碱药, 但联合用药的疗效有争议。茶碱在COPD 中的治疗作用仍有不同意见。 (3)糖皮质激素:治疗COPD 急性加重时,, 推荐应用口服或静脉注射糖皮质激素, 目前尚不清楚应该给予的正确剂量, 但大剂量会明显增加副作用的危险性。泼尼松每日30～ 40 mg , 持续应用10 ～14 d , 较为安全而有效。 (4)抗生素:仅在COPD 患者呼吸困难和咳嗽加重并且痰量增加且呈脓性时, 抗生素治疗才可能见效。应根据当地肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌的药物敏感性, 选用抗生素。 (5)机械通气:在重症COPD 患者中应用机械通气的主要目的是降低死亡率和减轻症状。机械通气支持包括NIPPV 和有创(常规)通气两种。急性加重期应用无创机械通气(NIPPV)可改善血气和pH 值, 降低住院死亡率, 减少插管和常规机械通气, 并缩短住院时间。
■ 2006年 支气管扩张剂:茶碱被认为是静脉治疗的二线药物，在短效支气管扩张剂不足或不够时应用。 糖皮质激素：如果基线FEV1 <50 %预计值，连续7~10天每天口服30～40mg泼尼松龙是有效且安全的。如果急性加重不伴有酸中毒,雾化吸入布地奈德可替代口服糖皮质激素。2001年的建议是持续应用泼尼松10="" ～14=""> 抗生素：提出了铜绿假单胞茵感染的危险因素，即近期住院、抗生素的频繁使用(过去的1年中用过4次)，严重COPD急性加重和在之前的急性加重期或稳定期分离出铜绿假单胞菌。
■ 2008年 激素：提出给药途径，与静脉给药相比，口服泼尼松龙应作为推荐的优先给药途径。
■ 2011年 除抗生素在AECOPD中的应用改动较多外，AECOPD的处理与以往的COPD全球策略基本类似。 GOLD 2011专门辟出一个章节讨论合并症的处理，提醒临床医生及时诊断和治疗COPD合并症，以改善目前COPD合并症诊断不足、治疗不足的现状。COPD患者常见合并症包括心血管疾病、骨质疏松、焦虑和抑郁、肺癌、感染、代谢综合征和糖尿病等。在治疗方面，合并症的存在不改变COPD的治疗，同时大部分情况下合并症的治疗与其常规治疗相同，不受COPD存在的影响。 COPD的合并症要治疗，要处理，这是个常识，10年后，GOLD的大侠们才想起来！我们都知道COPD的合并症要处理，问题是要怎么处理最好？怎么处理不会败给对医学一窍不通的法官。
■ 2013年 激素：急性加重时推荐使用泼尼松30 ～ 40 mg/d，疗程为10 ～ 14 天。
■ 2014年 激素：泼尼松40 mg/d，疗程为5 天。 其他：因COPD 急性加重住院的患者，发生深静脉血栓和肺栓塞的风险增加，应加强预防血栓的形成。
■ 2017年（并无实质性进展） 激素：推荐使用泼尼松40 mg／d，共计5 d。口服泼尼松与静脉应用效果相同。在某些急性加重的患者中，单独雾化吸入布地奈德可以替代口服糖皮质激素。
一句话，GOLD不停的变，我们需要自己的大规模研究，要不然就被资本主义牵着鼻子走！幸好，迄今为止，没有发现GOLD中“羟乙基淀粉”的毒。 一旦被COPD这个魔鬼缠上，就目前的医疗技术，肺功能只会一路向西，直到西天！ |
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