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近期推出《手术笔记》专栏，受到广大同行广泛认可，今天推出的是高位马蹄经括约肌型肛瘘伴高位拓展穿透肛提肌的手术。高位复杂性肛瘘是目前临床治疗的难点之一，希望通过此例手术展示笔者对高位肛瘘的手术思路、手术入路及解剖学、功能保护理念，请大家多指正！
患者，男性，65岁 术前诊断：高位复杂性肛瘘 术中诊断：高位复杂性肛瘘（高位马蹄形经括约肌型肛瘘伴向高位拓展穿透肛提肌） 手术方式：高位复杂性肛瘘切开术 麻醉：腰麻 术者：陈文平，林婉林 简要病史：肛周反复破溃流脓血20年，有一次切开引流手术史。 术前情况：3点距肛缘约3.5cm可见一溃口，按压有条索状物向深部延伸，6点陈旧性手术瘢痕。指诊见肛管后侧手术瘢痕，质韧，2-6-7点肛直环质硬，3点齿线上壁外可触及一约4cm大小包块，约与质硬肛直环延续。 术前查MRI情况，横断面： 术前查MRI情况，冠状面：
术前查MRI情况，矢状面： 根据术前MRI及局部检查情况初步考虑为高位复杂性肛瘘，拟行高位复杂性肛瘘切开术。 探针探查见瘘道向深部及后侧延伸：
自3点外口注射亚甲蓝双氧水混合物，可见6点齿线水平内口明确：
以外口为中心做探查性切口（进一步明确肛瘘走形及肛瘘的分型）：
沿瘘管走形向深部解剖，可见瘘道位于外括约肌以外。（瘘道位于括约肌外有经括约肌肛瘘和括约肌上肛瘘可能）
继续向深部解剖瘘道，术中进一步探查发现瘘道在肛提肌以下分叉，一支穿透肛提肌向高位延伸，一支沿肛直环水平向后侧延伸。术中诊断高位马蹄形经括约肌型肛瘘伴高位拓展穿透肛提肌至骨盆直肠间隙。
肛瘘走形模型图，如下：
术中探针探查见瘘道向肛提肌上拓展情况：
瘘道向肛提肌上拓展约3cm，指诊探查位于肠壁外骨盆直肠间隙：
术中诊断明确，决定高位瘘道及后侧马蹄形肛瘘切开刮除，内口切开。遂予后侧做放射状切口（肌内入路）：
切开皮肤及肛管瘢痕，可见皮下外括约肌皮下部解剖清楚。
打开括约肌间隙，确认局部解剖关系：
沿切口切开肛管原手术瘢痕，向外至外括约肌，向上至内口水平：
切开内口与肛直环水平瘘道贯通，弯钳自3点切口残余瘘道探查见与6点切口相通：
肛直环水平瘘道无法切除，遂予刮匙刮除。如下图：
自内口探入，在括约肌间隙适当侧位扩大，方便引流、换药，完整保留外括约肌浅深部。如下图：
扩大瘘道穿经肛提肌缺损，方便引流，刮匙刮除瘘管坏死组织，如下图：
3、6点切口为方便引流、换药，给予松弛挂线（Loose-seton），如下图：
术毕情况： 切除部分标本，送病检：
后记： 1.内口处理和瘘道处理是肛瘘手术的关键点和难点，单纯的处理好内口和单纯处理好瘘道都不可能达到理想的效果。 2.功能保护理念是目前肛瘘手的主流，在根治与功能保护的平衡上，目前更倾向于保留肛门功能，本手术也是完全保留了外括约肌。 3.通过术中的探查距手术解剖进一步明确肛瘘的具体分型及亚型是我们中心一直追求的目标，也是肛瘘精准手术的前提，此手术中，首先通过肛瘘位于括约肌外确定了属于经括约肌和括约肌上肛瘘可能（内口在齿线，不考虑括约肌外肛瘘），解剖至肛提肌下水平时，根据上述图片中的情况就可明确此肛瘘属于经括约肌型肛瘘（高位），亚型为高位马蹄形经括约肌型肛瘘伴高位拓展穿透肛提肌，为进一步手术入路和手术思路打下基础。 4.此手术采用以外口为中心的探查切口（肌外入路）和后侧的肌内入路相结合，处理了内口及瘘道，同时达到了保留括约肌功能之目的。
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