【最新文献】

亮点

对高位复杂性肛瘘的治疗至今仍然困扰着我们。

括约肌间的感染/瘘管就是一个位于密闭空间的小脓肿。

括约肌间感染在大多数复杂性肛瘘的发病机制中扮演着至关重要的角色。

括约肌间感染需引流并保持开放引流，以达到二期愈合的目的。

TROPIS术是通过经肛切开括约肌间间隙来完成的。

TROPIS术是一种简单的、新的括约肌保留术式，非常有效地治疗高位复杂性肛瘘。

TROPIS术在提肛肌上、马蹄型和多发性肛瘘的治疗中也非常有效。

摘要

背景：括约肌间感染在大多数复杂性肛瘘的发病机制中起着重要作用。感染就像一个位于密闭空间的小脓肿。这个封闭的空间需要被充分地引流，并保持开放状态，以便瘘管能够正常愈合。其目的在于经肛通过内口切开括约肌间以利开放和引流。这个术式已经在黏膜下和括约肌间直肠脓肿中进行了试验，但从未在复杂性肛瘘中进行过试验。

材料与方法：所有高位复杂性肛瘘手术的患者(涉及括约肌复合体>1/3)均纳入前瞻性队列研究。所有患者术前均行MRI扫描。TROPIS手术是经肛通过内口切开括约肌间间隙,不切开外括约肌。坐骨直肠窝的瘘道予搔刮干净。测量大便失禁评分。

结果：纳入61例高位复杂性肛瘘患者（随访6-21个月）。男/女：59/2，年龄：42.3±9.5岁。复发性占85.2%(52例)，多发性瘘管占83.6%(51例)，马蹄型肛瘘占36.1%(22例)，提肛肌上方瘘占34.4%(21例)，26.2%(16例)合并有脓肿。95.1%(58例)瘘管位于后侧，其中90.2%(55例)位于后正中。9例患者被排除在外(因结核，失访)。肛瘘完全愈合84.6%(44/52)，未愈合15.4%(9/52)。其中4/9例再次手术，3例肛瘘愈合。因此整体治愈率为90.4%(47/52)。大便失禁评分无明显变化。

结论：TROPIS术是一种简单有效的保留括约肌手术，用于治疗包括提肛肌上方和马蹄型肛瘘在内的高位复杂性肛瘘。

关键词：瘘管，括约肌间，感染，提肛肌上，大便失禁，肛瘘，肛门

 

1.简介

    人们逐渐认识到括约肌间间隙在复杂性肛瘘的发病机制中所扮演的角色。肛后深间隙(DPAS)，最初被Courtney描述为“后侧括约肌下间隙”，认为后侧的肛瘘，尤其在马蹄型肛瘘的发病和播散中起关键作用。在此基础上，改良Hanley手术通过后正中切开内、外括约肌以根治DPAS感染。然而，进一步的研究表明，复杂的后侧腺源性肛瘘多发生于肛后括约肌间深间隙(DPIS)，远多于DPAS。因此，治疗感染的重点似乎转移到了括约肌间间隙(DPIS)，而不是DPAS。括约肌间感染类似于闭合性脓肿。这个封闭的空间需要充分引流，并保持开放，这样感染才能根除，瘘管才能正常愈合。在不根除括约肌间感染的情况下(如肛瘘栓、OTSC闭合夹、VAAFT等)，单纯封闭内口可能导致肛瘘复发。这就能解释此类手术治疗后复杂性肛瘘仍有较高的复发率。

本研究通过经肛入路，切开括约肌间以利引流。括约肌间保持开放，以达到二期愈合的目的。这一步的目的是清除感染和治愈瘘管。由于外括约肌未被切开或损伤，大便失禁的风险被认为是最小的。TROPIS手术是经肛通过内口切开括约肌间间隙，来治疗高位复杂性肛瘘。

2.方法

纳入2015年1月至2016年7月在就诊医院连续手术的所有患者进行前瞻性研究。在研究开始前，医院伦理委员会批准了这项研究。每位患者均获得两种语言(英语和母语)的口头知情和书面同意。向患者解释手术的原理和相关风险。

  2.1纳入标准

高位腺源性肛瘘 (MRI扫描评估瘘管超过1/3的括约肌复合体和术中麻醉下探查)

马蹄型肛瘘

提肛肌上方瘘

  2.2排除标准

低位肛瘘(涉及不到1/3的括约肌复合体)

克罗恩性肛瘘

  2.3手术原则

肛瘘感染与其他窦道/瘘管不同，其在括约肌间有一定的组成部分/瘘管(不同患者情况不同)。肌间感染灶位于括约肌间。肛瘘要治愈，需打开括约肌间瘘管。这个切口可以从外侧通过坐骨直肠窝切开外括约肌，也可以从直肠腔内切开黏膜和内括约肌。前者存在更大的切口，并且损伤外括约肌，而外括约肌对肛门自制至关重要。另一方面，从腔内切开创面更小，且根本不会导致外括约肌的损伤。

因此，在TROPIS手术中，括约肌间的瘘管被“切开”或从肛管内打开。为此，予电刀切开括约肌间瘘管上的黏膜和内括约肌。这不仅破坏了感染的隐窝腺体，而且打开了括约肌间的瘘管，这样肛瘘可以二期愈合。

本手术的主要目的是在不损伤外括约肌的情况下实现肛瘘的治愈。这是通过清除外括约肌两侧的感染，使两侧均能愈合良好。感染的控制是通过经肛“在外括约肌内”切开瘘管和“在外括约肌外”搔刮瘘管壁来完成的。术后，两侧保持清洁，直至完全愈合。一侧感染清除不足会导致感染从一侧播散至另一侧，而使得两侧创口均无法愈合。因此，这两个步骤对手术的成功至关重要。

使用电刀切开直肠黏膜和内括约肌以扩大内口。其中至关重要的是没有切开外括约肌。直肠内的电刀切口(打开括约肌间间隙)一般15－20天后愈合良好。一旦达到这个目标，对括约肌外瘘管的的清洗引流就会减少，并逐渐停止。

  2.4步骤

所有患者术前均行MRI扫描。在MRI基础上，详细绘制瘘道，经放射科医生与外科医生讨论，制作瘘管的示意图 (图1)。

病人选择椎管内麻醉(鞍麻),采用截石位。术前6小时口服抗生素环丙沙星500mg、奥硝唑500 mg。从外口注射碘伏，观察其在肛管内的出口，以确定内口。将弯血管钳从内口探入瘘管的括约肌间部分。电刀切开弯血管钳上黏膜及内括约肌。因此，瘘管的括约肌间部分从腔内切开(图1)。切口通常是弧形的，但也可以是斜形的，这取决于括约肌间瘘管的方向。切口从内口开始，内口多在齿线处。对于马蹄型肛瘘，从腔内后正中切开，并向两侧延伸。如果直肠内合并有提肛肌上方瘘的内口，切口从腔内后正中延伸至提肛肌上方直肠内口。术中应充分止血。外口/切口应稍微延长(可达1厘米)。所有瘘管均按MRI扫描结果彻底搔刮干净。将搔刮的坏死组织和脓液送病理，并行聚合酶链反应(PCR)，以检测是否存在结核分枝杆菌。

患者于手术次日出院，出院后建议恢复正常活动。用血管钳夹住棉球对搔刮的瘘管进行清洗，每天2次。术前及术后3个月采用客观评分量表来评估大便失禁情况。评分包括六个参数：不能控制气体,不能控制液体和固体,生活方式的改变,是否需要使用衬垫,是否需要使用泻药和延迟排便15分钟的能力。大便自制功能完好为0分，大便失禁的总分为24分。

所有的瘘管完全愈合，没有脓液从任何一个瘘管或肛门流出，被认为是肛瘘治愈。脓液从任一个瘘管流出被认为手术失败。

  2.5数据分析

分类变量的比较采用卡方分析或Fisher精确检验。连续变量采用t检验或方差分析。显著差异点设置在p <>

图1.一名57岁男性高位复杂性马蹄型肛瘘患者经TROPIS手术治疗后，在随访的核磁共振检查中显示完全愈合。极左:术前MRI扫描冠状位(上)轴状位(下)；左中：肛瘘的示意图冠状位(上)轴状位(下)。右中：手术照片，术前(上)，术后(下)。极右:术后随访MRI扫描瘘管愈合冠状位(上)轴状位(下)。

3.结果

61例高位复杂性肛瘘患者均行手术治疗。中位随访9个月(随访6－21个月)。男女比例是59/2,平均年龄为42.3±9.5岁。复发性瘘管占85.2%(52例)，多发性瘘管占83.6%(51例)，马蹄型肛瘘占36.1%(22例)，提肛肌上方瘘占34.4%(21例)，合并有脓肿者占26.2%(16例)。95.1%(58例)的瘘管位于后侧，其中90.2%(55例)位于后正中。9名患者被排除在外。(其中6例结核分枝杆菌阳性，2例随访失败，1例因瘘道感染向腹腔内播散无法完成手术而被排除)。肛瘘完全治愈率为84.6%(44/52)，未愈率为15.4%(9/52)。4/9再次手术失败，3例瘘管愈合。整体治愈率为90.4%(47/52)。

在21例提肛肌上方瘘患者中，6例(28.6%)患者有提肛肌上方直肠内口。在这些病例中，切口从腔内后正中一直延伸到直肠内口位置。可能所有的病例感染从括约肌间平面播散至提肛肌上方。6例结核分枝杆菌阳性患者开始接受抗结核治疗(ATT)。5/6的患者完成了六个月的抗结核治疗方案。4人恢复正常，1人失去随访。一名患者仍在接受ATT治疗。

所有患者均于入院后24小时内出院。大便失禁评分无明显变化。术前大便失禁评分为0.19±0.4，术后3个月大便失禁评分为0.32±0.6(P=0.20,未配对t检验)。术中没有出现大的并发症。一名患者术后三天出现肛门创面出血。采用经肛人工加压包扎止血。

4.讨论

尽管创新了一些新的手术方法，但高位复杂性肛瘘的治疗仍然是一个巨大的挑战。在这些肛瘘患者中，传统方法如肛瘘切开或挂线术有很高的大便失禁风险。 一些新的方法相对安全，但在复杂性肛瘘中成功率低。这些方法主要集中在封闭内口上。可通过合成材料如肛瘘栓(AFP)，OTSC闭合夹或视频辅助肛瘘治疗(VAAFT)在黏膜层完成，也可以在括约肌间平面结扎瘘管如LIFT术 (括约肌间瘘管结扎)。治疗复杂性肛瘘的这些术式失败率高，表明在手术过程中忽略了一些关键因素。

本研究结果表明，经肛括约肌间切开术(TROPIS)治疗马蹄型肛瘘(图1)、多发性肛瘘(图1)、合并脓肿的肛瘘(图1)、提肛肌上方瘘等高复杂性肛瘘的疗效较好(总愈合率90%)。

肛瘘与其他部位瘘管不同，区别在于感染位于括约肌间。感染类似于封闭空间中的脓肿。适用于闭合性脓肿的基本治疗原则也适用于肛瘘的治疗。这些基本原则包括两个步骤——充分脓腔引流，并保持创口开放，直到创面二期愈合。若感染位于括约肌间，所有的这些手术(如AFP，OTSC，VAAFT，皮瓣推移，纤维蛋白胶，激光闭合术)都没有包括这两个步骤。LIFT术虽然处理了第一步，但它没有解决第二步。只有瘘管切开术才能兼顾这两个步骤(括约肌间充分引流并保持开放)，因此在肛瘘治疗中成功率高。不幸的是，在高位复杂性肛瘘中不能做瘘管切开术。

经肛括约肌间切开术(TROPIS)，通过从腔内切开括约肌间，使上述问题得到了满意的解决。该手术不仅能充分清除所有脓液，而且能将一个封闭的括约肌间腔隙转化为一个碟形的开放性创面。与其他一期治疗想要治愈内口的术式不同，TROPIS术是通过二期愈合来达到同样的目的。感染存在时，二期愈合要优于一期治疗。

直肠脓肿(黏膜下和括约肌间)经肛引流在文献中有过描述，基于这个理念(经肛入路切开括约肌间)治疗复杂性肛瘘之前却从未有过描述。

Kurihara 等、张等人目前的研究结果证实,大多数肛瘘尤其是后侧复杂性肛瘘，容易在括约肌间发生感染。对所有患者的MRI扫描进行详细分析，有助于明确括约肌间瘘管的走形。甚至大多数经括约肌肛瘘在MRI扫描中也发现有一些括约肌间瘘管(图1)，但也有一些经括约肌肛瘘不合并括约肌间瘘管。在这些肛瘘中，常规手术(AFP, OTSC, VAAFT, 皮瓣推移，纤维蛋白胶，激光闭合术)也可能是有效的。然而，在有括约肌间成分/瘘管的情况下，这些手术可能会失败，因为它们没有解决括约肌间感染的问题。

LIFT术(括约肌间瘘管结扎术)也需要处理括约肌间，但TROPIS术的治疗结果要优于LIFT 术。这可能有以下几个原因。首先，在LIFT术中，很难保持括约肌间长时间的开放状态，以确保伤口的二期愈合。其次，在非常高位的肛瘘中，LIFT术操作困难，并且技术要求高。第三，在提肛肌上方瘘中，如果有另一个内口位于直肠上，LIFT术处理是相当困难的。因此，与TROPIS术相比，LIFT在治疗括约肌间高位肛瘘方面效果较差。

MRI扫描准确地描绘了括约肌间平面的瘘道(图1)。术前对瘘管的定位有助于术中括约肌间间隙的切开(图1)。否则，在术中很难准确识别所有括约肌间瘘管，而且可能存在遗漏某些瘘管的风险(图1)。由于在病史和体格检查中并不总能预测瘘管的复杂性，因此我们的处理政策是所有患者行MRI扫描。这种做法虽然增加了治疗费用，但它有助于准确识别几乎所有患者的括约肌间肛瘘和支管。少数术后病例也行MRI扫描，证实瘘管完全愈合(图1)。

综上所述，90%以上的高位复杂性肛瘘经肛括约肌间切开术(TROPIS)的成功率是相当高的。在本队列研究中，超过80%的患者有多发性瘘管和复发性瘘管，超过三分之一的患者有马蹄型肛瘘和提肛肌上方瘘。值得注意的是，在这一操作过程中，外括约肌没有被切断或损坏，因此，大便失禁的风险被降到最低。该技术操作简单，容易复制，疼痛小，早期恢复正常活动。然而，长期的结果尚待大样本量的研究结果。