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案一 宋某，男，34岁。 2017年11月7日，患者因心下痞闷、胀满就诊。刻诊，心下按之不舒，下午4-5点胀满严重。口不苦，口淡无味，唯有喉中有痰，有抽烟史。纳差，无饥饿感。大便正常，矢气少。舌质胖大，中间苔黄厚腻。 拟方，半夏泻心汤合厚姜半甘人参汤加木香、枳实，5剂。 姜半夏20，黄连5，黄芩15，干姜10，生甘草9，党参15，厚朴20，木香15，枳实15
复诊：2017年11月15日。 服药后，已有饥饿感，吃多了依然会腹胀。大便开始黏腻。舌苔无明显变化。左脉滑，右脉关部沉。 拟方，初诊处方合平胃散（陈皮20，苍术15）加炒白术10，莱菔子30，焦神曲25，柴胡20，茯苓20，3剂。
三诊：2017年11月18日。 药后舌苔变薄，胃口转佳，打嗝变少，矢气数量少于正常水平。饮水多，胃内有震水音。大便依然黏腻，程度无变化，偶有便溏。脉象无变化。 拟方，二诊方去柴胡、干姜，党参加至20，茯苓加至30，焦神曲减至10，黄连减至3，黄芩减至9,3剂。
四诊：2017年11月21日。 药后舌苔进一步转薄，中间略厚，后部腻。仍有打嗝，患者自述胃内震水音，一直就有。 拟方，《外台》茯苓饮合旋覆代赭汤，3剂。 茯苓25，党参15，生白术15，枳实10，陈皮12，旋复花15，代赭石5，生甘草15，姜半夏20，生姜20，大枣10
服药第一剂第二次时，开始水泻，但泻时无腹痛，泄后无乏力，舌苔转薄极为明显，嘱3剂服完。3剂服完病去大半，几近痊愈。 后又以四诊方去旋覆代赭汤（茯苓饮原方）3剂收尾。
思考： 笔者一般经验，凡属痞证投以半夏泻心汤，7剂基本痊愈。但一诊时，忽视了脾胃脉的虚弱，哪怕意识到厚姜半甘人参汤的“虚胀病机”，但依然未对“虚”这个病机给予足够重视，除此之外苔腻这个痰浊饮邪亦没有足够的重视它。 “本方（《外台》茯苓饮）是四君子汤去甘草而加入橘枳姜汤，临床可用治胃虚停食停饮之胃部不适症状”（《胡希恕讲伤寒杂病论》·冯世纶主编），此患者平时多有饮酒，二诊时又因食辣导致症状再次反复，且关部脉虚弱，重按无力，加之患者胃内震水音，故而选方茯苓饮。旋覆代赭汤是为了降其胃气，但如此轻的剂量，尚且效果如此，不得不怀疑一下此方在此次治疗中的必要性。 脾胃病的治疗除了患者的自我感觉之外，还需要关注两个点。一个是舌苔，舌苔所反映的正是脾胃的内环境，舌苔恢复正常加上无体征才能算做治愈。另一个，“六腑以通为顺”要必须保证腑气的通降，故而凡属腹内胀满，要问是否打嗝，矢气是否变少了，而病情转佳则是看打嗝是否减少，矢气是否增多。
案二 刘某，男30岁 2017年12月25日，患者因便溏、腹痛就诊。患者素有痰饮咳嗽，此次因酒食不洁、节，导致胃部难受已经5天。刻诊：心下按之不舒，隐痛，伴此部位的闷感（患者自述胸闷），腹胀，有呕感，纳差，大便不成形，一天几次。舌淡嫩胖大，苔水滑。右脉弦略滑，左脉弦。 拟方《外台》茯苓饮3剂。 茯苓20，炒白术15，党参15，枳实10，陈皮12，生姜20
2017年12月30日复诊，间断服药，症状大减，另取原方原量3剂以善后。 思考： 此患者乃是素有痰饮的体质，发病最初即伴随饮食所伤，无论是舌质亦或是脉象都显示饮邪为患，除此之外脾胃虚弱亦是极为明显的。故而切合病机之下，一共仅用了6剂药便收功。
案例比较： 案一，服药后伴随腹泻，但舌苔和患者自我感觉显示药后的腹泻乃是排病反应。案二，服药前便腹泻，很难否定此时的腹泻是排泄还是胃虚所致，但毫无疑问饮邪一去，自然腹泻止，所以此方未尝不可治腹泻。案一的胃虚表现在脉，在证；案二的胃虚在舌，在证，但二者的病机是一致的，即“因伤食所致的胃虚停饮”。
条文链接： 《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》：《外台》茯苓饮 治心胸中有停痰宿水，自吐出水后，心胸间虚，气满不能食。消痰气，令能食。 茯苓人参白术各三两枳实二两橘皮二两半生姜四两 |
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