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中华国际医学交流基金会2017年神经介入学术交流项目《神经介入资讯》 翻译：吴雄枫 校译：张永巍 长海医院脑血管病中心 由大血管闭塞所致的急性脑卒中，越快恢复灌注将越大程度改善患者预后。现在已经有多项试验业已明确血管内治疗对急性缺血性脑卒具备显著疗效。在真实世界实践再现试验结果，需要注意工作流程的细节。所以，了解并改善导致血管内治疗延误的因素是优化结果的重要手段。 来自美国宾夕法尼亚州匹兹堡卒中研究所的Ashutosh P Jadhav博士和团队报道了他们的一个超过2年的单中心、前瞻性研究，该研究分析并描述了可能导致延误血管内治疗的因素，并通过对优化救治流程进行效果分析，以确定改进工作流程是否缩短治疗时间，达到减少该中心的治疗延误的目的。 该中心通过定期组织多学科会议，由卒中、急救、神经介入的主治医师参与，确定了5个长期影响从进门到腹股沟穿刺时间（door to groin puncture time，D2P）的主要因素： （1）工作流程串行而非并行； （2）低效的沟通和最终决策过程，即急诊科实习医生汇报到急诊科主治医生，再通知卒中实习生，再汇报卒中主治医生，再通知介入实习生，最后到介入主治医生； （3）患者转运延误； （4）初步脑影像资料获得延迟； （5）缺乏一致的结果反馈。 在以上影响因素的基础上，进行以下主要的干预措施： （1）连续反馈：对CT技师医生培训卒中10 min成像目标，对护士、急诊医生强化时间窗的概念； （2）急救医疗服务预先通知（卒中预警）：急诊护士接到中风警报后，通知急诊室注册登记、CT技师清理和准备扫描仪、急诊主治医师和卒中小组待命； （3）标准化的沟通和决策：急诊科主治、卒中主治、介入小组同时启动所有可能的干预措施； （4）尽量减少额外的诊断检验和干预措施，如心电图、胸片、插管、导尿等；（5）患者直接运送到CT室，即急诊和卒中团队在CT室集合并接管患者； （6）直接将患者从CT室运送到血管造影室。研究者将患者分为两组：优化前组（2012-04-20至2013-10-08）和优化后组（2013-10-09至2014-07-29）。 患者入组标准：对急性缺血性卒中患者进行MRI或CT初步评估，前循环大血管闭塞的ASPECTS（Alberta Stroke Program Early CT Score）评分≥6分或存在缺血半暗带，从最后看起来正常到发病的时间不作为限制因素；符合静脉溶栓指征且接受溶栓治疗的患者，但是在静脉给予重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）治疗后没有改善者。 研究共纳入286例患者（优化前组178 例，优化后组108例）。两组间的主要基线特征无统计学差异，患者年龄、卒中的严重程度相近：优化前组平均年龄为67.8±15.4年，NIHSS评分中位数17[四分位间距（IQR）13～21]，优化后组平均年龄67.2±14.1年，NIHSS评分中位数17（IQR 14～21）。 研究结果显示，D2P 中位值从优化前组的105 min提高到优化后组的67 min（P=0.0002）。进门到血管再通的时间从165.0 min缩减到118.5 min（P＜0.001）。 该项目的研究目的是改善血管内治疗流程，同时也发现入院至溶栓时间（door to needle time，DNT）的中位数时间从56 min缩短到30 min（P=0.002）。 尽管治疗时间明显减少，但获得良好预后患者的比例（从发病3个月改良Rankin量表0~2分）在两组间没有统计学差异（45.0% vs. 43.2%, P=0.834）。 本研究表明急性缺血性卒中血管内治疗的D2P时间是可以显著缩短的，即通过多学科合作，共同商讨找到关键影响环节，制定标准化流程，联合优化，并可推广至其他研究中心。另外，作者还分析了两组在3个月预后良好的患者比例间无显著差异的原因可能由于样本量小和基线患者特征混杂所致。 图1 改善工作流程步骤 ASPECTS：Alberta卒中项目早期CT评分；CTP：CT灌注；ED：急诊科；EMS：急救医疗服务；NIHSS：NIH卒中量表 表1 优化前和优化后的时间表 所有值均为中位值（IQR），加粗值显示有显著性 IV：静脉给药，rtPA：重组组织型纤溶酶原激活剂 图2 患者流程 ▲专家点评（张永巍：上海长海医院脑血管病中心） 急性缺血性脑卒中的血管内治疗是当今神经科学领域的研究热点，从以往的研究中分析可以发现，该技术与静脉溶栓同样呈现出非常明显的时间依赖性，都需要从发病到入院后尽快实施。因此，急诊流程的效率是影响其结局的重要因素。然而，有关改进血管内治疗流程的相关研究不多。本文针对缺血性脑卒中血管内治疗流程进行了单中心前瞻性研究。 文章所涉及的研究设计并不复杂，设置新、老流程模式（优化前和优化后）两个组并进行对比，该研究的2年时间也并不长。研究采集了入组基线数据，收集了衡量效果的指标，采用χ2检验的统计分析方法进行数据分析，得到的结论直截了当，很能说明问题。 我国急性卒中的血管内治疗技术尚处于起步阶段，绿色通道的整体效率虽然较以往有了长足进步，但总体来说效率不尽人意。而且血管内治疗技术开展不均衡，出血等并发症发生率高，亟需进一步规范绿色通道的建设，以提高卒中救治能力。 本文中提出的影响救治效率的因素对我国急性卒中流程建设有非常大的裨益，值得学习和推广，具体来说，有以下几点值得深入探讨： （1）沟通和决策：国内很多医院往往没有专门的神经科急诊，都是由内科医师或急诊科医师接诊，再请神经科医生会诊，再请示上级甚至主任决策静脉溶栓或血管内治疗。这就增加了诊疗环节，延长了诊疗时间，大大降低了救治效率。因此，建立多学科融合的卒中团队是未来建设卒中中心的首要目标，团队成员应该包括神经内外科医生、神经介入医生、接受过培训的卒中护士、影像技术人员以及急诊护士，甚至包括社会工作者或志愿者。 （2）工作流程：改变以往的疾病串联诊疗模式为并联进行有利于缩短到院-治疗时间。120预警或者患者到院的同时，预检护士应同时通知卒中护士、卒中医生、影像科甚至介入小组待命，同时将以往“确诊后呼叫”改变为“疑似即呼叫”。建立类似Target-Stroke项目中的“一键呼叫”流程，并尝试利用互联网技术实现实时共享，将是未来理想的工作模式。 （3）患者转运：疑似卒中患者应尽量减少在院内的移动距离，避免在不同诊室、检查室间多次转运。对于疑似卒中患者，最好能尽快送至CT室（绕行急诊），甚至有卒中护士跟随，一旦患者出现静脉溶栓指征在CT室内可即刻给药；对于外院转诊疑似大动脉闭塞的患者（NIHSS≥10、CT ASPECTS≥6），可以考虑绕行急诊，直接将患者送达导管室。设置一体化的救治平台，将导管室设置在临近CT室，缩短转运距离，这在国内少数医院已经实现。 （4）影像信息获取：文中提到患者CT扫描需要技师在位，并由影像科医生出报告。而在我国的现实工作中，卒中小组医生不应等待影像报告，而是应该尽量跟随患者，以尽快获得影像信息，迅速决策。 综上，对于急性卒中的血管内治疗技术而言，我们同样需要高度关注急诊流程建设，通过一些有效的举措，可以进一步提高效率，缩短到院-再通的时间，改善预后。这个方面值得我国的脑卒中领域的专家学者给予更多的关注。 点评专家简介：张永巍，上海长海医院脑血管病中心，副主任医师、副教授。从事神经病学临床、科研工作16年，熟练掌握神经介入诊疗技术，擅长脑血管病的规范化诊疗和缺血性脑血管病的介入诊疗，专注于危重脑血管病的超早期急救，长于急性脑梗死的静脉溶栓、动脉取栓等多模式血流重建治疗。 担任中国卒中学会青年理事、中国医师协会神经病学分会神经重症专业委员会委员、中国老年医学学会脑血管病专业委员会青年委员会副主任委员、上海市中西医结合学会介入医学分会委员、上海市中西医结合学会虚证与老年医学分会委员、全军神经病学专委会脑血管病介入学组委员、上海市卒中学会青年委员等任职。 2015年被评为“国家卫生计生委脑卒中防治工程优秀中青年专家奖”。主持承担省部级基金5项，先后获得上海市科技进步一等奖、军队医疗成果一等奖等科技奖励6项，发表论文10余篇。 文章来源：Amin Aghaebrahim, et al. Streamlining Door to Recanalization Processes in Endovascular Stroke Therapy. J NeuroIntervent Surg. J NeuroIntervent Surg. 2017; 9:340-345 |
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