「病例分析与讨论」合并未破裂颅内动脉瘤的急性脑梗死一定不能静脉溶栓？

本文报道了被证实为急性脑梗死合并不同部位颅内动脉瘤的4例患者，旨在探讨合并颅内动脉瘤的急性脑梗死患者行静脉溶栓治疗的安全性。

病例资料

病例1

男性，70岁，有高血压病史，因突发头晕伴右侧肢体乏力1.5h就诊。来院时症状已稍有缓解，急查头颅CT未见异常，诊断为“脑梗死”。此时距发病2.5h，NIHSS评分5分。

排除溶栓禁忌后，予rt-PA 0.9 mg/kg治疗。静脉注射完毕后NIHSS评分4分，复查头颅CT未见出血性转化，头颅DWI提示左侧脑桥片状脑梗死（图1A），头颈部CTA提示“基底动脉末端一囊状动脉瘤，直径4 mm（图1B）。

图1 左侧脑桥梗死合并基底动脉动脉瘤患者影像资料

1A：磁共振弥散加权成像显示左侧脑桥片状脑梗死

1B：头颈部CTA显示基底动脉末端一直径4mm囊状动脉瘤（箭头所示）

患者住院期间症状逐渐好转，2周后出院时NIHSS评分1分。患者拒绝对颅内动脉瘤行进一步治疗。3月后电话随访改良Rankin评分（mRS）0分。

病例2

女性，78岁，有高血压病史，因突发右侧肢体乏力1.5小时就诊。急查头颅CT未见异常，诊断为“脑梗死”。此时距发病3h，NIHSS评分12分。

排除溶栓禁忌后，予rt-PA 0.9mg/kg治疗，静脉注射完毕后NIHSS评分9分，复查头颅CT未见出血性转化，头颅DWI提示左侧脑桥片状脑梗死（图2A），MRA提示左侧颈内动脉颅内段一囊状动脉瘤，直径7 mm（图2B）。

图2 左侧脑桥梗死合并左侧颈内动脉动脉瘤患者影像资料

2A：磁共振弥散加权成像显示左侧脑桥片状脑梗死

2B：头颈部MRA显示左侧颈内动脉颅内段一直径7 mm囊状动脉瘤（箭头所示）

患者住院期间症状逐渐好转。3周后出院时NIHSS评分4分。患者拒绝对颅内动脉瘤行进一步治疗。3月后电话随访mRS评分1分，5月后复查头颅MRA显示动脉瘤未见明显变化。

病例3

男性，76岁，有高血压病史，因突发口齿不清伴左侧肢体乏力2 h就诊。急查头颅CT未见异常，诊断为“脑梗死”。此时距发病3 h，NIHSS评分8分。

排除溶栓禁忌后，予rt-PA 0.9mg/kg治疗。静脉注射完毕后NIHSS评分无改善，复查头颅CT未见出血性转化，头颅DWI提示右侧脑桥片状脑梗死（图3A），CTA提示右侧颈内动脉终末段一囊状动脉瘤，直径6.5mm（图3B）。

图3 右侧脑桥梗死合并右侧颈内动脉动脉瘤患者影像资料

3A：磁共振弥散加权成像显示右侧脑桥片状脑梗死

3B：头颈部CTA显示右侧颈内动脉终末段一直径6．5mm囊状动脉瘤（箭头所示）

患者住院期间症状略好转，18 d后出院时NIHSS评分6分。患者拒绝对颅内动脉瘤行进一步治疗。3月后电话随访mRS评分2分。

病例4

女性，65岁，有高血压、2型糖尿病病史，因突发右侧肢体乏力75 min就诊。急查头颅CT未见异常，诊断为“脑梗死”。此时距发病160min，NIHSS评分12分。

排除溶栓禁忌后，予rt-PA 0.9mg/kg治疗。静脉微泵注射60mg时患者出现明显牙龈出血，遂停用rt-PA，NIHSS评分无改善。复查头颅CT未见出血性转化，头颅DWI提示左侧基底节区片状脑梗死（图4A），头颈部CTA提示左侧大脑中动脉M1段一囊状动脉瘤，直径6mm（图4B）。患者静脉溶栓治疗后2 d予头颅磁敏感加权成像（SWI）检查，发现梗死区见微出血（图4C）。

图4 左侧基底节区梗死合并左侧大脑中动脉动脉瘤患者影像资料

4A：磁共振弥散加权成像显示左侧基底节区片状脑梗死

4B：头颈部CTA显示左侧大脑中动脉M1段一直径6mm囊状动脉瘤（箭头所示）

4C：头颅磁敏感加权成像显示梗死区内微出血

患者住院期间症状逐渐好转，2周后出院时NIHSS评分7分。患者要求赴其他医院对颅内动脉瘤进行治疗。3月后电话随访mRS评分1分，患者尚未对颅内动脉瘤行进一步治疗。

病例讨论

未破裂颅内动脉瘤在一般人群中的发生率为2.8%，而在急性缺血性脑卒中接受静脉溶栓治疗患者中的发生率为3%～9.3%。目前，非增强头颅CT平扫仍为静脉溶栓治疗前的首选检查方式，但其一般很难发现颅内动脉瘤的存在。因此，在合并颅内动脉瘤的脑梗死静脉溶栓治疗患者中，绝大多数为静脉溶栓治疗后经CTA、MRA或DSA等血管检查发现。

迄今为止，已有3例合并颅内动脉瘤的脑梗死患者单纯接受标准剂量静脉溶栓治疗引起动脉瘤破裂的报道。理论上来讲，rt-PA可改变损伤血管的通透性及基膜的完整性，故静脉溶栓治疗可能增加颅内动脉瘤破裂的风险，因此目前指南仍将颅内动脉瘤列为静脉溶栓治疗的绝对禁忌。

然而，最新一项前瞻性观察研究及结合5个回顾性研究总共120例患者做出的Meta分析结果却显示，合并未破裂颅内动脉瘤的急性脑梗死行静脉溶栓治疗并未增加出血风险。

笔者报道的这4例患者行静脉溶栓治疗后短期预后均有所改善，且均未见症状性脑出血或蛛网膜下腔出血发生。有学者指出后循环动脉瘤破裂的风险更大，而本组病例1的颅内动脉瘤位于基底动脉末端，行静脉溶栓治疗后也仍未见动脉瘤破裂。

有研究显示，由于rt-PA选择性地激活闭塞血管的纤溶酶原，若动脉瘤与梗死部位为同一血管区域，动脉瘤破裂出血的风险增加。而本组病例4的颅内动脉瘤与梗死部位为同一血管区域，且不能排除脑梗死是否为动脉瘤内血栓形成所致，行静脉溶栓治疗后SWI检查虽可见梗死区域内少许的微出血转化，但仍未见症状性脑出血或动脉瘤破裂致蛛网膜下腔出血发生。

研究指出，合并≤3 mm颅内动脉瘤的急性缺血性脑卒中患者行静脉溶栓治疗并未增加出血风险，而笔者报道的这4例患者的颅内动脉瘤直径均大于3 mm，但行静脉溶栓治疗后均未见症状性脑出血或蛛网膜下腔出血发生。

有报道动脉瘤破裂风险与瘤体直径相关，直径大于7mm是动脉瘤破裂的高危因素。笔者报道的这4例患者的良好预后可能与其颅内动脉瘤直径均未超过7mm相关。

然而，迄今为止国内报道的为数不多的病例中，脑桥梗死合并直径13mm、12mm基底动脉瘤行静脉溶栓治疗后均未见动脉瘤破裂出血。因此，笔者推测合并未破裂颅内动脉瘤的急性脑梗死行静脉溶栓治疗可能是安全的。

小结

虽然基于目前的证据,我们仍难以准确评估静脉溶栓治疗导致颅内动脉瘤破裂的风险有多大，但若按照目前的指南将所有该类患者都列为溶栓绝对禁忌，可能会使部分在静脉溶栓治疗前已知颅内动脉瘤存在的患者无法从静脉溶栓治疗中获益。

因此，未来尚需大样本的前瞻性研究去证实合并颅内动脉瘤的脑梗死患者行静脉溶栓治疗的安全性，识别静脉溶栓治疗导致颅内动脉瘤破裂的临床及影像学特征。