有外伤能溶栓吗?肾功能不全能溶栓吗?关于溶栓你想知道的问题,这篇文章说全了! 整理丨Dorothy 讲者丨哈尔滨医科大学附属第五医院 黄玉雕 来源丨医学界神经病学频道 ▍ 有陈旧梗死灶能溶栓吗? 能! 陈旧的梗死灶CT表现为大片软化灶,其实已经形成了瘢痕,里面血管较少,不需担心出血问题。 ▍ 呕吐咖啡色胃内容物是消化道出血吗? 不一定! 急性脑梗死患者出现真正消化道出血的比例较少,出现咖啡色呕吐物的主要原因可能是急性胃黏膜病变。 对于状态尚可的脑梗死脑梗死患者,可以询问他们是否有进食了有色食物(如血肠、火龙果、西红柿)。如果咖啡色呕吐物可以用食物来解释的话,可以暂不考虑消化道出血,尤其是发病初期,还是要积极溶栓! 如果时间还充裕,可以做呕吐物隐血试验,如果隐血阳性,还是要慎重溶栓。 需要注意的是呕吐可以继发于脑梗,溶栓治疗以后会好转。 ▍ 已治疗的动脉瘤可以溶栓吗? 能! 我们知道,颅内巨大动脉瘤是静脉溶栓的禁忌证,小于10mm的颅内动脉瘤是溶栓的相对禁忌证。那如果颅内动脉瘤已经进行了夹闭或栓塞的话,能溶栓吗? 答案是肯定的,已经治疗后的动脉瘤,不应再被视为禁忌证。 ▍ 有外伤能否溶栓? 需要权衡! 患者脑梗后很容易因肢体无力发生跌倒导致外伤。这种情况下还能溶栓吗? 溶栓禁忌证中提到,“近2周内严重外伤(未伤及头颅)”属于相对禁忌证,并非绝对不能溶栓,需要权衡溶栓的风险与获益,尤其是患者、家属对风险的承担能力。 ▍ 有脑外伤出血病史能溶栓吗? 看时间! 近三个月的脑外伤出血史才是禁忌证,否则,过了三个月,脑出血部位已经形成瘢痕了,就不视为禁忌症了。 ▍ 有眼底出血病史能溶栓吗? 需要权衡! 根据AHA/ASA 发布的2018年急性缺血性卒中早期治疗指南,有出血性眼科疾病病史的患者,静脉使用阿替普酶溶栓的建议是合理的,但要权衡潜在的视力丧失风险,和减轻卒中症状带来的获益。 通俗来说,就是在“保眼”“保脑”之间权衡。
▍ 近期有白内障手术能不能溶栓? 能! 白内障手术出血风险很低,不属于禁忌证中的“近2周内有大型外科手术”。 ▍ 颅内有肿瘤,能溶栓吗? 看情况! 颅内肿瘤按其来源分为轴内肿瘤和轴外肿瘤。
根据AHA/ASA指南,轴外肿瘤很可能建议阿替普酶溶栓(IIa,C-EO),轴内肿瘤溶栓很可能有害(III 有害,C-EO)。 ▍ 月经和痔疮是溶栓禁忌症吗? 不是! 如果患者出现了月经量增多、血红蛋白下降,可以采取相应的对症处理如输血等。但是,溶栓获益大于风险,应该积极溶栓。 ▍ 血糖异常能溶栓吗? 溶栓之前先测血糖,根据血糖情况而定! 指南中,血糖小于2.8mmol/L或大于22.22mmol/L是溶栓的禁忌证。 临床医生应当意识到,低血糖和高血糖可能模仿急性卒中的表现,并应在静脉注射阿替普酶之前确定血糖水平。静脉阿替普酶不适用于非血管性疾病(III: 无获益,B-NR)。 低血糖能够引起偏瘫、失语、构音障碍、意识障碍等类似卒中的表现,血糖纠正后可恢复,需注意鉴别。 既往血糖控制不佳、应激等均能造成血糖升高,那纠正血糖和溶栓如何进行? 还是那句话,“时间就是大脑”,不要为了纠正血糖而错过了溶栓时间窗。一旦血糖纠正,症状没有好转,还是应立即启动溶栓。 ▍ 肾功能异常能溶栓吗? 能! 阿替普酶是经肝脏代谢的,不影响血药浓度,不会增加出血风险。 ▍ 饮酒后能溶栓吗? 饮酒会诱发脑梗,但酒精对溶栓治疗无影响。注意别把醉酒当脑梗治了就行! ▍ 正在服用新型口服抗凝药(NOACs),能溶栓吗? 有2种情况下可以! 指南静脉阿替普酶不应当用于正在服用凝血酶抑制剂或因子Xa抑制剂者,除非:
因为:
其实,服药期间脑梗,说明抗凝剂效果不好,仍有血栓事件发生。在国外,有一些对服用NOACs的患者进行溶栓的报道。但在国内,大部分临床医生还是会主要考虑医疗安全,严格按照指南进行。 另外,过去24小时内接受了治疗剂量低分子肝素的患者,不应给予阿替普酶(III: 有害,B-NR) ▍ 短暂性脑缺血发作(TIA)频繁发作要溶栓吗? 要! 频繁发作TIA,症状刻板,要高度怀疑穿支病变。这种情况下可以溶栓或早期用双抗。 如果反复发作,时间越来越长,频率越来越高,请选择溶栓,不要犹豫! ▍ 孤立性眩晕要溶栓吗? 不要! 孤立性眩晕可能并非脑梗,良性位置性眩晕、美尼尔氏病、前庭神经元炎都有可能,这些疾病对症治疗后往往明显改善。 所以对于眩晕病人,应密切观察其他症状,进行全面的神经系统查体。如伴随共济失调、构音障碍、感觉障碍、肌力下降等,应考虑脑梗。有条件的医院,应尽快完成影像学检查尤其是MRI检查。 ▍ 是否导尿? 可以导尿! 有时候患者降压治疗无效、烦躁,有可能就是尿潴留引起的,可以导尿,但应该注意规范操作、动作轻柔,避免引起尿道损伤。 因为一旦尿道粘膜破损,溶栓过程可能出现血尿——即使血尿的出血量很小,家属看上去都会觉得出血量很大,造成医患沟通问题。 ▍ 牙龈出血可以溶栓吗? 中国老年人很忽视口腔健康,再加上很多人有饮酒、抽烟等不良生活习惯,这些都可能造成牙龈出血。这种出血不一定是出血倾向,可以溶栓。 |
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