 患者徐某，男性，80岁，主因头晕、构音不清、右侧肢体活动障碍1小时50分钟入院。 患者入院前行走时突发头晕、伴复视，构音不清，右侧肢体活动障碍，走路不稳，跌倒。恶心、未吐。 入院查体：BP176 / 86mmHg，嗜睡，构音不清，双眼球各方向活动充分，双眼左视时见水平眼震，左侧眼睑略下垂，右侧中枢性面舌瘫，右侧肢体肌力IV+级，右侧指鼻试验、跟膝胫试验不准确，右侧巴氏征阳性。NIHSS评分5分。 既往史：既往高血压、痛风病史。 辅助检查：头颅CT：左侧基底节区脑软化灶。 诊断：脑梗死（椎基底动脉系统），发病时间不足3小时，予静脉溶栓治疗，在溶栓过程中，病情曾一过性加重，右侧上肢肌力0级，右下肢肌力II级。头颈部CTA：右侧椎动脉起始部及双侧椎动脉颅内段局部管腔重度狭窄，局部可疑闭塞。左侧大脑后动脉节段性闭塞。左侧大脑中动脉M1段与M2段交界处动脉瘤，基底部约3.9mm,高约3.1mm。 头颅核磁：左侧丘脑梗死。
经治疗后患者神志清楚，言语较流利，四肢活动对称。
讨论：此患者表现急性起病，表现为神经功能缺损症状，有脑血管病危险因素，头颅CT未显示责任病灶，诊断脑梗死明确，发病时间短，有溶栓指征，经积极溶栓治疗，恢复好。溶栓过程中行头颈部CTA评价颅内外血管情况，发现颅内动脉瘤，基底部约3.9mm,高约3.1mm。依据《2018年美国急性缺血性脑卒中早期管理指南》：对于已知具有小或中等（<>）未破裂和未固定的颅内动脉瘤急性缺血性卒中患者, 给予静脉rt-PA是合理的，可能是推荐的。（Ⅱa，C-LD）； 对于具有巨大未破裂且不安全的颅内动脉瘤的急性缺血性卒中患者进行静脉rt-PA治疗的有效性和风险尚未完全确定（Ⅱb，C-LD）。此患者病前未发现动脉瘤，溶栓过程中发现<>动脉瘤，故未影响溶栓药的应用。静脉溶栓合并症状性颅内出血（sICH）风险为2-7%，对静脉溶栓患者常规行颅内血管检查发现合并未破裂颅内动脉瘤的不在少数，但静脉溶栓合并蛛网膜下腔出血的少见报道。静脉溶栓并发脑梗死出血转化的机制为：血管壁缺血性损伤、闭塞血管再通、侧支循环建立。当病人具有以下危险因素时，出血转化风险增加：高龄、高血糖、卒中严重程度（NIHSS评分）、房颤、阻塞性心功能衰竭、肾功能不全、之前使用抗血小板药物、脑白质疏松症、治疗前脑影像学可以见到急性缺血病灶。由此可见动脉瘤与脑梗死出血转化之间的关系还有待进一步研究。对于<>颅内动脉瘤患者不应错过静脉溶栓机会。
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