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观今 之临床 ，悸证 颇 为常见 ，既可 单 独成病，又可为失眠、眩晕、耳鸣、胸痹、 虚劳等病所兼见，冠 心 病、高 心 病，风心 病 、心脏神经官能症、神经 衰 弱、各 种心 律 失常 等病亦常见此症。 目前对 本 证 之 机 制 研究甚 为深入 ，其 新药 开发更 是 方 兴 未 艾。然其治法、药物选择，多囿于活血化瘀 或养阴益气之范围，似有偏颇，故完整掌握 仲景的悸证论治体系，于临床，科研当不无 小补 。 《伤寒 论 》对悸 证的 论 述 ，非 悉 指《 中医内科学 》( 五版教材 ) 之 “ 心悸 ， 尚有 “ 心 下悸 、 “ 脐 下悸 ” 等亦在其列。 悸 证有心 中、心 下，脐 下等部位之不 同，心 中悸是指心脏跳动剧烈，心下悸与脐下悸则 指 胃脘部及小腹部筑动不安，与心脏相去甚 远，不可同 日而语。其 形 成 机 制，仲景指 出：外有六淫风寒之所 袭，内 有 痰 饮、水 饮 、瘀血之所伤，气血阴阳之亏虚，另有外 感发汗太过、吐下不当等误治。故本证实者 有之，虚者有之，虚实并见者亦有之。所病 脏腑，心为中轴，然脾胃， 肝胆，肾与膀胱亦 无不有关 。兹分述 于下。 1．饮 邪 内 停 饮有痰饮，水饮之划分，有中焦，下焦 之 不同，有脾肺虚寒，心 ( 脾 ) 肾阳衰之殊 异。其形成既有本脏阳气自虚，亦有饮多而 伤阳，如仲景云： 凡食少 饮 多，水 停 心 下。甚者则悸，微者短气”( 《 金匮 第十 四 ) 。 太阳病，小便利者，以饮水多，必 心下悸”( 朱版 《伤寒论 》127条 ) 。 饮为阴 邪，其性流动，所 以致病，上下皆有。上犯 于头则癫眩，凌于心则心悸，停于中则心下 痞满而悸 ，蓄于下则脐下筑动，若饮阻阳遏 则更可见心悸而肢体厥。而揆其病本，总在 中 下 二 焦 。 饮停 中焦 ：中焦乃 脾胃之所 居，主司水 谷之运化。 中阳 不足 ，或饮水 过多，则饮停 于胃，内动于中而心下悸或逆满，此悸非水 饮凌心所 致，亦非心 中悸动不安 ，而乃病 本 在 胃而症 现心 下。 治当温化 中焦之水 饮，通 利 下焦之水道 ，方 以苓桂 术 甘 汤 、小 半 夏 汤、小半夏加茯苓汤 、理 中丸 、半夏 麻黄 丸 为 代 表。 切 莫从心论 治，误施养心益 气、 安 神镇 静之 品。患者胡某，女，42岁 。三 月 前感 冒后 即觉心悸，眠羞 多 梦 ，纳 呆 乏 力 。西 医疑 诊为病毒性心肌炎 ，治疗一月， 未 见明效。遂改 中医，诊治两月，其症有增 无减。并数次复查心电图，超声心动图，心 肌酶谱等，均未见异常。遂来门诊 治疗。观前医或养其心， 安其 神，或解其 毒，化其 瘀，或疏其气、蠲 其痰。详询病情，悸在剑突下偏右，正当胃 脘处，听之似有 振水音 ， 自言头昏而眩。心 脏未听及杂音 ，亦未发现异 常心律。苔 白略 滑，脉弦而紧。辨证 为饮停 中 焦 ，上 犯 于 头。治以苓桂 术甘汤，小半夏汤化 裁 ： 茯苓30克，桂枝、焦白术、法半夏、生姜， 泽泻各10克，甘草 6 克 。服三剂而心悸除， 昏眩解，精神食欲亦转佳。 下焦水逆 肾与膀胱同居下焦，共司水 液之蒸腾 、敷布 与排泄。若 肾阳不足， 气化 无力，膀胱开阖失度，则水液代谢紊乱，聚 而为饮 ，蓄于下焦。若发动于下 者 则 脐 下 悸，上犯于 中者则心下悸 ，冲逆于 上者 或心 悸 ，或头眩。盖病本在下， 自 当 启 下 焦之 阳，化 阴凝之 水，开 邪去之 路，五苓散，茯 苓桂 枝甘草 太枣 汤、茯苓 甘草 汤，真武汤、 肾气丸等可随证选用。吾师曾 治 一男 性 患者，54岁。形体 肥胖，小 腹膨 隆，觉胀满筑 动，似 有气体流行 ，迁延 十余年，经 B 超 、 C T 等 检查 ， 均末见 实质 性病变。 近二月来 病情加重，昼则 行走不便 ，夜则卧而不安， 平睡时 即感气往上冲，伴 腰膝 酸软，阳萎怯 寒，夜 间小便频数 而量少 ，倦怠乏力，眠时 似睡非 睡。舌苔 淡 白，脉 沉缓而弦。诊 为肾 阳虚衰 ，气化 不 利，水 饮 内动 于下，且有 上逆之势。方 以肾气丸合 通关 散加仙灵 脾、 仙茅 内服；外 以五倍 子200克研 末， 每晚睡前 以温水调敷 肚脐 ，外 以纱 布 包 裹 ，胶 布 固 定，翌 日晨取下 用温水洗净。每 日内服药 一剂，外用药一 次。治疗一月 ，患者大 感精 神振奋 ，腹 胀消失，膨隆缩小 ，筑动 已除， 小便通畅 后 以上方改汤为丸，续 服两月 以 巩 固疗效。 尚须申言，下焦阳虚 日久，每致心肾同 病 ．脾阳亦衰。 肾阳不足 则心 失温 养而心中 悸 动；水饮停蓄则面 目肢体浮 肿，甚则上射 于肺而呼吸 困难， 阳虚 气弱则血液 凝滞 而面 唇 肢端紫黯 。所 现诸症颇似充血性心力衰竭 ( CH F ) 。CH F 一 证 ，中医认为 乃本虚标 实 之证，心气心阳亏虚是其病理基础，肺 脾肾 三 脏衰退是其 中心病理环节，瘀血、痰 浊、 水饮则为病理产物。 故此病之心悸一症， 悉用 水饮凌心作解 似有不当，因为患者每于水肿 消退、 小便恢复 正常之后 ， 仍有心悸存在，况 大部分病 例加用煅 龙骨、牡蛎、枣仁、柏子 仁等养心 宁神之属后，心 悸 可 在 短 期内消 失 。在临床研 究中，每 以 真 武 汤加赤 芍 、丹参 、郁金 、泽兰 、益母草 等 以活血 通 脉，加黄芪 、麦冬 、五味子 、煅龙牡 等宁心 安神 ，心悸及余症 俱得 齐 解 除。究 其 缘 由，此病 之心悸 当 与心 肾气血不足或心脉瘀 阻有关。 2． 气 血 不 足 人之所主者心，心之所养者气 ( 阳 ) 血 ( 阴 ) 。气血不足者，神即失守，神去则心 下空 豁，状如惊悸 ，即仲 景所谓 ： “ 寸 口脉 动而弱 ，动即为惊，弱则为悸 。其所 言病位 、表 现与今之 心前 区剧烈跳动完全相 同， 可广泛见 于多 种心血 管疾病 。其形 成有太阳 病，若下之，身重心悸 ( 49 ) 、 “ 发汗 过多，其人叉手 自冒心，心下悸 ，欲 得按 ( 64 ) 等误治；有 “ 男子面色薄者，主渴及 亡血 ，卒喘悸，脉浮”(《金匮》 第 六 ) 等 自虚；有 “ 伤寒脉结代，心动悸 (182 ) 等 内伤。其用方，仲景提出了心阳虚怯用桂枝 甘草 汤，阴阳两虚者选小 建 中汤，诸不足者 施炙甘草 汤，体现 了温心阳 、养心血 、滋心 阴 、安心神 等法 则。 心悸一证，纯虚所致者少，虚实相兼者 多，虚即气血阴阳不足，实为瘀血、痰浊、 水饮 ，故法亦 多兼 而用 之，或温阳益 气与活 血化瘀并用，或滋阴养血与涤痰宣痹同施， 或化 痰行水、 通瘀活络 兼投 。在选药 上，温阳用仙灵脾、仙茅等， 益气多用黄芪 ( 30克以上 ）、生晒参或红参 等， 滋阴常用麦冬 、五味子 、女 贞子、早 莲 草 、枸杞 等，养血每用当 归、首 乌、鸡 血 藤 、熟地 、阿胶 等，活血 主用赤芍 、郁金 ， 泽兰 、蒲黄、川芎 、丹参 、益母 草等 ，化痰 多用全瓜蒌、法半夏 、竹茹 、天竺黄 、胆 星 等，利水常用连皮苓 ( 6O 克 以上 ) ，泽泻， 金钱草等。通过对冠心病 、心律失 常， 心衰 等的大量临床观察和实验研究，皆证实 了此种选药原则切合实际，疗效亦佳。 3．疏泄 失调 《伤寒论 》96条云 ：伤寒五 六 日，中 风 ，往 来寒热 ，胸 胁苦满 ……， 或心下悸 ，小 便不利 ……小柴 胡汤 主之”，318条 又 言； “ 少阴病， 四逆 ，其人或 咳，或悸 ⋯ ⋯ 四逆 散主之”。此二方之或然证 皆可见 悸 ， 仲景云 “ 心下悸，小便不利者，去黄芩 ，加 茯苓四两 ，此乃少阳枢机运 转不利 ，三焦 决渎失常 ，水饮蓄积而内动于中，施小柴胡 汤 旨在运 转少阳 枢机，俾上焦得通，津液得 下， 加茯苓意在淡渗 通利 以蠲水 饮，四逆散 后注云 悸者，加桂枝五分 ，则成桂枝甘草汤 ( 64 ) 与四逆散之合方，桂 枝 辛 甘 性温，入心助阳，与甘草相伍则补益心阳。少 阴为病，阳气本虚，心失阳护则空虚无主， 肝木不得温煦涵养，则横逆而犯心神，故心 中悸动不安 。二方之 “ 悸”虽有殊异， 然总 与肝胆疏泄 、气机运 转功能紊乱有关 。 少 阳胆 和三焦 、厥阴肝和心包 与心 关系 密切 。足少 阳之 脉，起于 目锐 眦，其一支者 下大迎合 于手少 阳，下颈合缺盆 以注胸 中， 三 焦手 少阳之脉，起于小 指次指之 端，交出 足少阳之后，入缺盆，布膻中，散落心包，其 络脉注胸 中，合 心主；肝足 厥阴之 脉， 起 于大趾丛毛之 际 ，挟 胃属肝络胆 ，上贯膈 ， 布胁肋 。肝 胆三焦通 过经 络与心联 为一体。 肝 为将 军之官，性喜 条达 ，其 疏泄 功能是 调畅 气机 ，推 动血 与津 液运 行 的 重 要环 节 ，既助 脾胃之 运化 ，又辅君主之司神。情 志 畅达 ，则气机调 畅，血 亦 和 顺，经 脉 流 行 自无瘀阻之患。 目前大量临床研究和动 物实验均证明久病心悸、胸痛多 为 血 瘀 所 致 ，更 多的 以活血为主的新型 中成药获得显 著疗效，亦表明了这一观点。然而血瘀之形 成 多因气滞所为，故 调理 气血 以疏达肝气 为 立 法之肯綮 ，况 前人 已有 “ 气行则 血行” 之 名 言。再者 ，情 志失调如愤怒、焦虑、兴奋 等，亦 为心悸 发生或诱发之高危因素，而此 又无不与肝主疏泄、调畅情志密切相关。胆 者少阳春升之气，春气升则万化安，其枢机 之 转运 正常 ，方 能通达 阴阳 协 调 气 之 出 入，故《内经 》有 “ 凡十一脏取决于胆 ” 之 语。其性以通为用，以降为顺，胆气流行自 如 ，则心神安宁，反之则病。三 焦 主 持 诸 气 ，与膻 中相合 ，为水火运行之 路径，只有 三焦元真通畅，始得水火升降自如。总而言 之 ，肝 ，胆 、三 焦 与心相连，故 心悸虽有本脏 ( 心) 自病，亦有他脏相干之病。此与西 医所谓 “ 胆心综合征” ，似不谋而合。 综上所述， 《伤寒论 》之 “悸证 ，所 指范围甚广，非仅措心悸，其病因多端，治 法方药亦众，诚能详加探究，则于临床大有 指 导意义 。
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