仲景论悸考辩

修和 2012-03-31

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仲景论悸考辩

上海瑞金医院集团台州市中心医院中医科马群力

主题词：学术研究仲景学说心悸病

“悸”一病症，在《内经》中虽未明标其名，但却已有类似的描述。《素问"举痛论篇》有：“惊则心无所倚，神无所归，虑无所定，故气乱矣”。以及《素问"至真要大论篇》：“心澹澹大动”，《灵柩"本神篇》“心怵惕”“其动应衣”等记载。嗣后，张仲景在《内经》的基础上，不仅对悸的病因病机、鉴别诊断、辩证施治作了较详细的论述，而且在《金匮"惊悸吐衄下血胸满瘀血》篇中，把悸立为专篇，予以讨论。

《伤寒论》和《金匮要略》中有悸一症出现的条文共计二十二条（附方中的不计）。其中《伤寒论》中有十三条，《金匮要略》中有九条，有证有方的共为十三条（本篇条文编号均以成都中医学院主编的《伤寒论释义》和湖北中医学院主编的《金匮要略释义》为准）。
笔者研读仲景大师经典医著，搜集有关“悸”之论证，以初浅的认识，试从证名释义，病因病机，辩证施治等三方面整理概述，以供进一步探讨。

1 证名释义仲景笔下的“悸”，主要有悸、心动悸、心下悸、脐下性、眩悸、烦而悸、劂百悸及惊悸。这些证名概括了悸动的部位，主要兼症及性质。以下分别释述：

1.1 悸、心悸：以“悸”和“心悸”为主症出现的条文主要有《金匮"血痹虚劳篇》的“虚劳里急，悸……”和《伤寒论》第49条，太阳病误用下法，损伤中气所致之悸。究其病因主要由中气不足所致。故此谓气血不足，血不养心，心中空悸不宁之症。
1.2 心动悸：“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”。《伤寒论》182条）炙甘草汤为通阳复脉，滋阴补血之剂，故以方审因可知此由心血不足，心阳不振而为。“心动悸”一动字不仅生动地描绘了病家心跳不安的自觉症状，而且还包括了“其动应别于“悸”和“心悸”；其二，尚还有动则更甚之意。
1.3 心下悸：强调悸动的部位在心下，即胃脘部。观仲景心下悸的条文：“太阳病，小便利者，以饮水多，必心下悸”；（《伤寒论》131条）“水在肾，心下悸。”（《金匮"痰饮咳嗽病篇》）“心下悸者，半夏麻黄丸主之。”（《金匮"惊悸吐衄下血胸满瘀血病篇》）“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按……”（《伤寒论》64条）“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身目闰动，振振欲擗地者，真武汤主之。”（《伤寒论》84条）“伤寒厥而心下悸，宜先治水，……”（《伤寒论》355条）及小柴胡汤证之或心下悸小柴胡汤去黄芩加茯苓一条。可见，心下悸的病机为心阳不足，水气凌心。为虚中夹实之症。因心为火脏而畏水，水饮上犯，心火欲伸而反被困，正邪交战于心下，故出现心下悸动不安。
1.4 脐下悸：“发汗后，其入脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。”（《伤寒论》65条及《金匮"奔豚气病通篇》第四条）。“假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五令散主之。”（《金匮"痰饮咳嗽病篇》第三十一条）。脐下为小腹部位，脐下悸动，常因心阳不足，不能下降于肾，以温肾水。下焦肾水停蓄，欲上冲而致。因饮而悸之点同“心下悸”，只不过悸动的部位一个在小腹，一个在胃脘部。但两者均有持续不休的特点。
1.5 眩悸：即心悸伴有头昏眩。因水停中焦，清阳不升，水气凌心所致，见《金匮"痰饮咳嗽病篇》第三十条之“率呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主之。”
1.6 喘悸：“男子面色薄者，主渴及亡血，卒喘悸，脉浮者，里虚也。”（《金匮"血痹虚劳病篇》第四条）此条为论心肾阴虚之虚劳病，动则心悸不安，动则心悸不宁。喘息嘘嘘，以卒字即“猝”来体现病家稍一动作就突然气喘，心悸的虚象，以区别于因痰饮而喘，水气凌心而悸之持续生的喘满而悸。
1.7 悸悸：“寸口脉动而弱，动即为惊，弱则为悸。”（《金匮"惊悸吐衄下血胸满瘀血病篇》第一条）本条从脉象论述惊、悸的病机和鉴别诊断。从“动即为惊，弱则为悸”看，仲景认为惊、悸有所区别。惊由外扰，惊则气乱，故见脉动摇不宁，悸由内生，气血不足，故脉弱不任重按。但“寸口脉动而弱”即轻取脉动，重按无力。虽是两种脉象，但同时并见于一人。可见，气血不足之内因为两症之共同病理基础。区别只在于惊有外扰，悸则“本无所惊，自心动而不宁。”（《张氏医通"卷六"悸篇》）历代学者大多认为惊与悸是两种病，“一般认为惊自外来，有所感触而起，悸自内生，每因血虚而成，但两者又往往同时存在，所以有时也惊悸连称。”（何任"《金匮要略新解》）。
再看《伤寒论》第265条：“少阳中风，两耳无所闻，目赤，胸中满而烦者，不可吐下，吐下则悸而惊”。少阳中风病是邪热在胸胁部位，当用和解法治之。误用吐下，则伤及气血而致悸和惊。由此可见仲景认为气血不足是惊悸的内因，无外惊扰，心动不宁为悸；气血不足者稍有外扰易惊。正如后人汪苓友说：“惊悸皆主于心，误吐且下，则气血衰耗，而神明无主，故忪然而悸，惕然而惊也。”
1.8 悸而烦：“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之”。（《伤寒论》第105条）“伤寒、脉弦细，头痛发热者，属少阳。少阳不可发汗，发汗则谵语。此属胃，胃和则愈；胃不和，烦而悸。”（《伤寒论》第266条）悸和烦同为心之病症，两者并见，即病家自觉心跳并烦燥不安。总因里虚邪扰所发。由里虚不能达邪，邪欲入里扰动心神功胃阴不足，虚火扰心所致。此悸似与前面的气血不足之悸出于同辙。
1.9 厥而悸：为四肢逆冷，心动悸的症状。因水饮困阳或气血郁滞而使阳郁不达所致。
综上所述，仲景论悸，实际包括了心悸和胃脘部及下腹的悸动不安。但虽悸动的部位有所不同，却均有心慌不安的自觉症状。总因心气、心阳、心血、心阴的亏损或被郁有关，故仍不失其为心病。

2 病因病机仲景论悸为由，大致有受邪、虚劳、水饮、气郁、惊忧五个方面，下面分别阐述：
2.1 误治伤正，复受邪侵：汗为津液所化，而津液是血液的重要组成部份，血由心所主，故汗为心液。又气依附于津液而存在，若误治过汗，必导致气随液脱。心气不足，鼓动无力，血行不畅，则心悸无力，甚至损伤心阳。如果病家下焦素有水饮，心阳火衰，肾邪水气“乘火而上克”，必出现“脐下悸，欲作奔豚”之状，是为心肾阴阳水火失去调协既济的平衡所致。不当吐下者吐下，亦必伤津耗气，而致悸。
2.2 气血不足，血不养心：引起气血不足的病因，主要有热病伤津，脱血亡血，或脾胃有病，中气不足，营养之源不继等。《伤寒论》第182、105条的“脉结代，心动悸”、“心中悸而烦”和《金匮"虚劳病篇》的“面色薄者，主渴及亡血，卒喘悸，脉浮”。“虚劳里急，悸、衄、腹中痛、梦失精、四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥”及《金匮"惊悸篇》的“动即为惊，弱则为悸”均为气血不足之悸。
《内经"痿论》云：“心主身之脉”是谓心气有推动血液运行周身以劳四末，养五脏之功。但，心本身也持心血之荣养，以保障其心气之动。所谓“气为血之帅，血为气之体”故气血不足均可导致心悸的发生。
2.3 饮邪停蓄，水气凌心：水为阴邪，赖阳气化之。当病家素体脾肾阳虚，又复过饮，不能蒸化水饮，停聚体内。“心主火而恶水，水即内停，心不自安，则为悸也”（《伤寒明理论"悸》篇）是谓饮邪上儿子，心阳受困，因憾而悸。《金匮"痰饮病篇》的“水在心，心下坚筑，短气，恶水不欲饮”和“水在肾，心下悸”便是对水气凌心之悸的描述。
2.4 气血郁滞，阳郁不达：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重，四逆散主之”。（《伤寒论》第318条）此条谓虚家因气郁、食郁而致气机不畅，血运受阻，气血郁滞，阳郁不达，心阳不振，因抑而悸。久之则可导致瘀血内阻。
2.5 虚者受惊，恐而惊悸：素体气血不足者，难以养心定神，稍受惊扰就心惊神摇，不能自主以致心悸不已。

3 辩证施治综上仲景论悸之由，以误治伤阳，体质虚弱，饮邪所犯三者为主。其辩证要点则有心阳不足之“心下悸、欲得按”；气血不足之“脉结代，心动悸”，“寸口脉动而弱，动即为惊，弱则为悸”；心肾不足之“卒喘悸”；饮邪所犯之“心下悸”、“眩悸”、“心下坚筑、短气、恶水、不欲饮，肾水上泛之“发热”，心下悸，头眩身目闰动，振振欲擗地”；肾气上冲之“脐下悸，欲作奔豚”；及阳郁不达之“厥而悸”。可见，悸有虚证虚实夹错证之分。故其治疗总则为：“虚虚实实，补不足，损有余。”其治法则因致病原因不同而有补中扶阳，健脾养血，温阳化水，通阳解郁之异，可归纳为：
3.1 误汗伤阳，扶正补中。
3.1.1 轻证：心阳不足，扶正通阳。桂枝甘草汤证：“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之”。汗为心液，过汗则心气伤，心阳虚，鼓动无力，则病家自觉心空如坠而悸。故“叉手自冒则外有所卫。得按则内有所凭”。（柯琴《伤寒来苏集》）。此时急当复振心阳，以免阴邪乘虚犯心而加重病情。桂枝甘草汤由桂枝甘草两味药组成，以桂枝入心助阳，甘草补中益气，辛甘合用，阳气乃生。
3.1.2 下有水饮，培土制水。茯苓桂枝甘草大枣汤证：“发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之”。其人若下焦有饮，误汗后心气一虚，下焦肾邪水气乘虚而动，故脐下筑筑然有上冲之势。但因饮仍在下焦，则只是欲作奔豚。治用茯苓桂枝甘草大枣汤，扶心阳，伐肾邪，培脾土，利水饮。方由桂枝甘草汤加茯苓、大枣组成。桂枝有助心阳泄肾气之功；重用茯苓半斤以利水，煎法中先煮茯苓则其力更专。合甘草、大枣培土制水，取忌于“欲治其水，必益其土”的治则。水气去则脐下悸动自安。
3.1.3 重证：阳虚水泛，温阳化水。真武汤证：“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身目闰动，振振欲擗地者，真武汤主之”。阳虚之人汗后阳更虚，以至不能下降以温肾水，肾水泛滥，肾阳因之浮越而上，故其人仍发热。但此时的发热与太阳病之发热当有本质区别。肾水凌心，故心下悸。饮水泛滥，因遏清阳，清阳不升，则头目昏眩，脾阳被困，饮溢四肢，则身目闰动，振振欲擗地。还可症见：“腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利”。见《伤寒论》316条：均由阳虚水泛所致。治用真武汤温阳化水。真武汤由附子、芍药、白术、生姜五味药组成，意在用附子之辛温回浮越之肾阳，即引火归原之意；助用久药之酸寒收敛，使得“阴平阳秘”；用茯苓淡渗利水，白术甘苦健脾燥湿以制水饮之溢；生姜辛温升清阳散水气，诸药配伍之严密，可窥仲景医术之精也。
3.2 水气凌心，温阳化饮：“夫病人饮水多，心暴喘满。凡食少饮多，水停心下。甚者则悸，微者短气。脉双弦者寒也，皆大下后喜虚。脉偏弦者饮也”。（《金匮"痰饮病篇》第十二条）“太阳病，小便利者，以饮水多，必心下悸；小便少者，必苦里急也”。痰饮的成因有多种，有暴饮，肺气不宜，脾胃虚弱，肾阳不足等不同。临床见证也由于成因和水饮影响的部位不同，证状亦异。如水停于胃，上迫于肺，必见胸满短气，喘咳不能平卧等证；水停心下，重则凌心，则见心下动悸。轻则妨碍呼吸，仅见短气；饮停下焦而逆者，多见脐下悸，小便不利；而弦脉则为饮脉。由于饮邪属阴，无论停于任何部位，均易阻遏阳气，故仲景以“病痰饮者，当以温药和之”的治疗原则，用温阳消饮的方法来治水气凌心的心悸，又根据其饮停部位之不同而分别有通阳消饮，温中利水，通阳利水之异。
3.2.1 饮停心下，通阳消水。半夏麻黄丸证：“心下悸者，半夏麻黄丸主之”。半夏麻黄丸由半夏、麻黄等份以密制成丸剂。半夏有和胃降逆，消饮之功；麻黄有宣肺通阳，发汗之效，两味均为辛温之药，药性较强，仲景妙制丸剂意在“缓以图之”。此剂“麻黄之辛甘，不能发越津气，而但升引阳气；即半夏之苦辛，亦不待蠲除饮气，而并和养中气”。（尤在泾"《金匮要略心典》）以方测证，半夏麻黄丸为治中焦有饮，肺气不宣的方剂，其适应证为：短气或喘，纳呆欲呕，心下悸，脉弦细。
3.2.2 膈间有水，温中利水。小半夏加茯苓汤证：“卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主之”。饮停于胃，胃失和降，反逆于上，故猝然发作呕吐；饮停中焦气郁不畅，水与气结则心下痞；清阳不升，头目昏眩，胸阳不振，水气凌心则为悸。小半夏加茯苓汤重用半夏生姜，温中和胃降逆止呕消痞；茯苓淡渗利膈间之水。水利、痞消、胸阳宣达、则悸自平。
3.2.3 饮停下焦，通阳利水。五苓散证：“假令瘦人脐下悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之”。饮停下焦，动于下则脐下悸动冲逆；水泛于上则吐涎沫而头眩。饮在下焦当从小便而去，故宜用五苓散，通阳利水。五苓散中用桂枝温阳化气，白术健脾胜湿，泽泻二苓甘淡渗泄，使膀胱气化复常，水饮从小便而去，脐下悸动即止。其它一些兼有“心下悸”的条文，仲景多以原方加用茯苓一味以利水消悸。
3.3 心血不足，心阳不摄。炙甘草汤证：“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”。心主血脉而藏神，心血充盈，气血调和则脉和有力，神明志清。伤寒病久，寒伤心阻，久病耗血，以致心血不足，心阳不振。血不足，脉欠充，且又心阳不振，鼓动无力，使心不能主脉，失其常度，故脉结代也；心血不足，神难守舍，主动悸不宁。除上面两主症外，还可证见：面色不华，头晕目眩，健忘失眠，口唇淡白光，形寒肢冷，自汗、或面目浮肿，舌质淡胖。
炙甘草汤由炙甘草、桂枝、阿胶、麦冬、生地、麻仁、人参、生姜、大枣九味药组成，煮以清酒。方中炙甘草为主药，助以人参以养脾胃补中气；以阿胶、麦冬、麻仁、生地滋阴补血；以姜枣调和营卫，桂枝通复心阳，更以清酒通脉络，使血生阳盛，脉道通利，则动悸自止，故此方别有复脉汤之称。该方为临床上治疗气血不足所致的心悸症的代表方剂，为后世历代医家所推崇。
3.4 中气不足——补脾健中：“虚劳里急、悸、衄、腹中痛，梦失精、四肢酸疼、手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之”（《金匮虚劳病篇》第十三条）脾胃为气血生化之源，又气血为人之阴阳的基础，正如尤在泾所谓：“中者四运之轴，而阴阳之机也”。虚劳病因脾胃虚弱，主轴不远，气血生化中足，最后导致阴阳失调而出现偏寒偏热的证状。阴阳不和而致里急，腹中痛；心营不足则悸；阴虚阴不内守则梦失精；气血不能营养四末，故四肢酸痛；脾不摄血则衄；虚阳外越则手足烦热，咽干口燥。诸症的根源为中气不足，只要“中气立则阴阳相循，如环无端，无极于偏”。（尤氏"《金匮要略心典》）仲景以甘温之剂小建中汤补脾建中，调和营卫，方中以桂枝、芍药助阳敛阴；甘草、饴糖补脾建中；姜枣调和营卫。使脾胃复健，气血自生，营卫和调，则偏热偏寒虚劳不足之证自消。其立法依据为《灵枢"终始篇》之“阴阳俱不足，补阳则阴竭，泻阴则阳脱，如是者可将以甘药，不可饮以至剂”。
“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之”。此条为论中气素不足者，患伤寒，正不胜邪的证治。心中悸而烦，中气不足里虚故悸，邪不外达而入里扰乱心神故烦。治用扶正祛邪的方法，以小建中汤补脾建中扶正气以祛邪外出。正立邪去，则悸烦自止。
3.5 气血郁滞，阳郁不达，通阳解郁。四逆散加桂枝：“少阴病，四逆，其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重者，四逆散主之”。“悸者，加桂枝五分”。（《伤寒论》第318条）本条论气血郁滞而致阳气郁于里，不能布达四肢的四逆证之证治。阳郁不能温煦四末同四肢冷为四逆；气血郁滞者表现为肺气不和则咳；若心阳不振则为悸；若阳不化气则不小便不利；气血不和则腹中拘急为痛；脾阳不振不能温化水谷则为汇利。诸症之本为气血郁滞所致。故治用四逆散和血理气解郁。方中用柴胡宣阳解郁，积实破滞行气，芍药和血缓急，甘草和中解郁。心悸者加用桂枝意在通复心阳。此条与茯苓甘草汤证之厥而悸虽证同但因异。后者因水饮困遏阳气，水气凌心而致厥悸；本条则是因气血郁滞而致阳气郁里不达，心阳不振所致。故一治以通阳利水；本证却以通阳解郁为宜。

4 结语仲景学说是祖国医学宝库中的精萃，在指导中医临床实践上有其不可低估的价值。本文大量引用仲景论“悸”之原文，意在以仲景原意研讨“悸”之病因病机，学习仲景有关辨证施治的方法，以求指导临床实践，并作为探讨仲景学说的一个初步尝试。

摘要：证名释义：仲景论悸主要有悸、心动悸、心下悸、脐下悸、眩悸、烦而悸、厥而悸及惊悸。这些证名概括了悸动的部位、主要兼症及性质。病因病机：大致有受邪、虚劳、水饮、气郁、惊忧五个方面。辩证施治：

(1)误汗伤阳，扶正补中。

①轻证：心阳不足，扶正通阳——桂枝甘草汤证

②下有水饮，培土制水——茯苓桂枝甘草大枣汤证。

③重证：阳虚水泛，温阳化水——真武汤证。

(2)水气凌心，温阳化饮。

①饮停心下，通阳消水——半夏麻黄丸证。

②膈间有水，温中利水——小半夏加茯苓汤证。

③饮停下焦，通阳利水——五苓散证。

(3)心血不足，心阳不振。滋阴补血，通阳复脉——炙甘草汤证。

(4)中气不足，补脾健中——小建中汤证。