专家支招：冠心病患者预防糖尿病可用这个药

来源 | 医学界内分泌频道

ACE研究——我国迄今为止规模最大的糖尿病前期干预研究结果显示，预防糖尿病除了生活方式干预，也需要有效的药物干预。那么问题来了：什么人群可以采用药物干预？药物干预多少剂量合适？

《医学界》为此采访了中华医学会糖尿病学分会副主任委员、中国人民解放军总医院内分泌科陆菊明教授以及中华医学会内分泌分会糖尿病学组组长、四川大学华西医院内分泌代谢科童南伟教授，听听两位专家是如何看待ACE研究的。

生活方式干预不佳时，可考虑用药物

■《医学界》：作为ACE研究参与者之一，您认为这项研究的价值何在？

■  陆菊明教授：

首先，ACE研究是我国迄今为止规模最大的糖尿病前期干预研究，也是全球第一个中国引领、国内外学者合作的国际多中心大型临床研究，对中国和全世界糖尿病预防具有里程碑意义。

其次，ACE研究回答了长久以来心血管和内分泌医生关注的问题，并得到了相对理想的答案，即对冠心病合并糖耐量受损（IGT）人群予以阿卡波糖干预，能降低新发糖尿病风险18%，并显示出心血管死亡次要终点获益的趋势，为阿卡波糖预防糖尿病再添力证。

第三，再次确证阿卡波糖的安全性，不论在低血糖事件还是肾损伤或胃肠道不良反应方面，阿卡波糖都显示很好的优越性。近年来，降糖药越来越多，伴随的安全性问题也得到普遍关注，我们注意到，一些新药有造成肾损伤、自身免疫性疾病、皮肤病、上呼吸道感染等不良事件风险。对于用药选择，在药物作用相似的前提下，首要考虑安全性，阿卡波糖在安全性方面很有优势。

在整个世界范围内，糖尿病负担越来越被重视。糖尿病若不加控制，其并发的心梗、脑梗、肾脏损害、视力问题、神经病变、糖尿病足等，对于个人和社会都是严重威胁。美国曾做过统计，发现糖尿病带来的精神负担对个人和国家也非常严重。现在的医疗行为强调早防早治，从预防角度来讲，ACE研究的意义是非常重大的。

■《医学界》：作为ACE研究参与者之一，您所在中心（中国人民解放军总医院）在这一研究中经历了哪些困难，您有何体会？

■  陆菊明教授：

我所在中国人民解放军总医院内分泌科的潘长玉教授是这一研究的发起人之一，第一例患者也是从我们科入选的。

患者入选和随访并非一气呵成，由于纳入标准是患有冠心病且属于糖尿病前期的人群，相比心血管科室，这一患者群很少主动去内分泌科就诊，因此试验组人群的纳入过程是较被动的。我们想了很多办法，如与心血管科室合作，请其将适宜患者推荐给内分泌科，入选工作才有了好转。患者随访也遇到过问题，因糖尿病前期的危害性不能直接被患者看到或感知到，他们主动联系随访的驱动性比较差，我们通过举办联谊会等方式促进沟通和随访。整体上，试验人群的数量和质量都完成得不错。

研究也有遗憾之处：

阿卡波糖的剂量不够，其实可以用到100 mg tid（一日三次）。小剂量使用让大家对结果产生疑问，如若使用100 mg tid，糖尿病预防效果是否会更好，体重是否会降的更多，心血管事件可能会下降更多等等。剂量问题是后来注意到的，但研究不可能再重复了。在实际的临床治疗中，我认为如果患者耐受性好，可用到100 mg tid。

大血管状态不佳者：
阿卡波糖有效预防糖尿病，心血管安全性良好

■《医学界》：9月24日，ACE研究结果首次在中国本土亮相，这项研究最令您印象深刻的是什么？

■  童南伟教授：

ACE研究是全世界首个在大血管状况不佳（即处于动脉粥样硬化二级预防）的糖尿病前期人群中进行降糖药药物干预的研究，并得出阿卡波糖组的新发糖尿病风险较对照组下降18%。2002年发表于《Lancet》的STOP-NIDDM研究同样是研究阿卡波糖在糖尿病前期干预中的作用，但入组的是大血管相对较好的人群。我认为，这是ACE研究的最大亮点。

■《医学界》：ACE研究中被关注的另两个问题，一是阿卡波糖组复合心血管事件终点与安慰剂组无统计学意义差别，二是阿卡波糖组平均体重较安慰剂组下降了 0.64 kg，您如何看待这两个结果？

■  童南伟教授：

复合心血管事件的中性结果在预料之中。因为入组人群尽管有大血管病变，但全程有心血管疾病规范化管理，在此基础上即便使用降糖药，也较难得出大血管获益的结论。另外，阿卡波糖干预的中位时间约3年，时间太短；实际用药的患者只有1500例左右，样本量小。因为我国大庆研究发现，对于大血管较好（动脉粥样硬化一级预防）的糖尿病前期人群通过生活方式干预约23年左右，才能看到大血管与微血管获益。

阿卡波糖组平均体重较安慰剂组下降了，这一结论与我国MARCH研究结论吻合。不同之处是：MARCH研究证实，阿卡波糖100 mg tid（一日三次）可降低新诊断糖尿病患者的体重1.8 kg；ACE研究中，使用了50 mg tid（一日三次）的剂量，降低体重为0.64 kg。

这说明，阿卡波糖要实现减重还是要用100 mg tid。2014年，中华医学会内分泌分会在《中国成人2型糖尿病预防专家共识》就提出，对于IGT人群，考虑使用α-糖苷酶抑制剂进行干预，如阿卡波糖150~300 mg/d；若要减重，平均剂量为300 mg/d。