自身免疫疾病中的“她”你了解多少？

人生就是一场孤独的探险。旁人只看结果，我们自己却需承受过程，个中冷暖，也只有自己能够明了。结果固然重要，但追寻理想的过程，却是我们成长的必由之路......

胡红军 20:38

血管炎

穿透力 20:38

GPA

胡红军 20:39

胸膜下多发结节，形态不规则

江南 20:39

双肺多发胸膜下结节，WG

高惯金 影像 20:39

炎性病变应该没问题

胡红军 20:39

有鼻窦炎病史

sun 20:39

应该是WG,还有鼻炎

年華╰つ淡化 20:39

支持wg

高惯金 影像 20:39

WG、结核及隐球菌三选一

娜 20:39

wg？

胡红军 20:39

结核排除

崔刚 20:40

虽然很单一，还是考虑WG

南边 20:40

分析思路？

高海峰 20:42

第三例开始

高海峰 20:42

哪位老师先说说征象

南边 20:43

请问是不是多发结节？

南边 20:43

如何分布？

高惯金 影像 20:43

病灶多发，形态不一，大小不一，部分边界光滑，部分有细软毛刺，支持隐球菌，

南边 20:43

考虑哪里来源的？

高惯金 影像 20:43

随机分布

远方 20:43

三例，年轻人，鼻塞病史，鼻窦炎?双肺散在结节影，外带为主，边界较清，随机分布吧

滴水海 20:43

双肺多发结节，以上肺胸膜下为主，

南边 20:43

胸膜下

高惯金 影像 20:44

胸膜下为主

幸福的样子 20:44

两肺多发结节及肿块影，以胸膜下为主。

南边 20:44

支持血道来源的

南边 20:44

血道来源的——肺动脉

远方 20:44

血道来源支持

南边 20:44

还有啥特点？

滴水海 20:45

边缘平直，部分有晕

山涧溪鱼 20:45

形态相似

远方 20:45

GPA要考虑，胸膜下较大结节有平直征

高海峰 20:46

其他老师的意见呢？

光明 20:47

血道来源：转移，血管炎，真菌

心若止水 20:47

隐球

高惯金 影像 20:48

血道来源结合影像，感染性病变没问题

苍海一粟 20:48

血道来源与血管来源有区别吗?

小米周 20:49

胸膜下分布 上肺为主，考虑血行来源或者与血管关系密切，肿块影边缘收缩有毛刺，符合肉芽肿性炎症。病史有鼻塞先要排除GPA

杨梅 20:49

年轻人，鼻塞病史，鼻窦炎?结合病史

高海峰 20:50

是的应该看看病史

飞天 20:50

支持良性，真菌和WG鉴别

弯弓射大雕 20:50

对，病史很重要。

远方 20:50

这例鉴别GPA,OP,真菌，排除转移

雨中为你撑伞 20:51

转移真没考虑到

高海峰 20:51

其他老师还有不同意见吗？

远方 20:51

除开病史，与OP，真菌应该怎么鉴别呀[尴尬]结核不像了[微笑]

高惯金 影像 20:52

隐球菌不变啦[呲牙]

高海峰 20:53

其他老师意见如何

Robust 20:53

gpa，鉴别感染

苍海一粟 20:53

常说的血道来源是血道播散，血管本身的病变不应说血道吧

南边 23:25

南边 23:25

南边 23:25

南边 23:25

首先大部分结节都在胸膜下，与胸膜关系比较密切；这些分布属于随机分布——提示血管来源。

可见肺动脉直接进入，而无含气支气管影，提示肺动脉来源。

边缘平直、收缩，提示炎性；小空洞，周围针状影；年轻男性，有鼻窦炎，你不考虑GPA？

一般真菌的鉴别：曲霉菌、隐球菌

曲霉菌：如果边缘这么清楚的结节，多发，这么大，往往不是单一性病变，会有其他的血管炎性病变：小栓塞灶——胸膜下楔形影、斑片影；结节内坏死灶——洞丝征、新月征、曲菌球。

隐球菌：

1、分布上往往不会这么广泛，多局限于一两个叶段

2、病灶的特点上不是这样的：这些收缩过于明显，不支持，隐球菌气道来源，与支气管或多或少有关系，要么堵塞要么穿过，是气道为主，这一例没看到支气管，不支持气道来源，所以不支持。

南边 23:42

分析思路与总结

1.提出问题

多发结节状影的来源，分布情况，与血管的关系？

血道来源考虑哪些病？病灶边缘情况？

需要鉴别诊断的有哪些病？

2.解决问题

（1）大多数结节沿胸膜下分布，属于随机分布，与胸膜关系密切，部分病灶见肺动脉直接进入病灶----提示肺动脉来源{气道来源的病灶跟支气管关系密切；已有血管来源的病灶伴随有支气管的进入，但很少见}

（2）病灶边缘平直，收缩--提示炎症

（3）沿血道分布来源的病常见的有3个

     结核  转移瘤  真菌

（4）病灶周围有纤维收缩的针状影

（5）结节状分布的肿瘤性病变，一般增殖为主，纤维化很少，除非侵犯周围邻近间质，淋巴道来源侵犯附近的间质会引起间质的增厚，而且还有结节，范围偏广。

（6）一般需要根真菌鉴别   曲霉菌   隐球菌

   曲霉菌———— 如果边缘这样清楚的结节，多发，这么大，往往不是单一的病变，还有其它的血管炎性病变，小栓塞灶 胸膜下楔形影，斑片状，结节状内有坏死

   隐球菌————1.分布上往往不会这么广泛，多局限一两个肺段  2.病灶的特点上不是这样的：这些收缩过于明显，不支持隐球菌，隐球菌气道来源，与支气管或多或少有关系，要么堵塞要么穿过；这一例没看到支气管，不支持气道来源，所以不支持。

根据以上分析考虑血管炎性病灶可能性大些。

肉芽肿性血管炎(Granulomatosis with Polyangiitis, GPA)，既往称为韦格纳肉芽肿(Wegener's granulomatosis, WG)。是一种坏死性肉芽肿性血管炎，属自身免疫性疾病。该病在1931年由Klinger首次描述，在1936年由Wegener进一步作了病理学的描述。该病病变累及小动脉、静脉及毛细血管，偶尔累及大动脉，其病理以血管壁的炎症为特征，主要侵犯上、下呼吸道和肾脏，通常以鼻黏膜和肺组织的局灶性肉芽肿性炎症为开始，继而进展为血管的弥漫性坏死性肉芽肿性炎症。临床常表现为鼻和副鼻窦炎、肺病变和进行性肾功能衰竭。还可累及关节、眼、皮肤，亦可侵及眼、心脏、神经系统及耳等。无肾脏受累者被称为局限性肉芽肿性血管炎。

整理：何赟