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我们讨论下一个问题，理中丸这张方剂里面，原方用的是人参，人参能不能用党参代替？什么时候能用，什么时候不能用？有时候我自己提出这些问题来，我自己都觉得，这些问题是不是问题呀？但是琢磨下来，真的是问题，临床上真的需要我们明白这些问题，或者需要我们去思考这些问题。
当我们面对这么个病人，54岁的男性患者，腹泻10余年，这也应该是很常见的一个病证。每天早上起来便泻，吃的不合适了，情绪波动了，受了凉了，都容易腹泻。于是他每天必须很规矩的回家吃饭。回家吃饭会好一点，不能应酬，不能出差，一出差吃食堂的（饭），住宾馆肯定拉肚子，一应酬经常（饭店）都离不了，中途必须得上厕所。于是，几乎没有人能请得动他出来吃饭。第一次、第二次都是我去他家给看的，后来这个请他吃饭的人，把我请上，然后去了，医生明确告诉他，你可以出来吃饭了，然后别人就能请动他了，就可以出来吃了。 大家不要说“其实也不是个大病”，这种病可折磨病人，等于把他的人身自由限制了呀，在一定程度上限制了呀。问题奇怪的是，为什么十几年治上就没好呢？这是我们需要思考的。 我们老去攻克疑难大病，那这种小病、这种普通病、常见病，谁去给我们的老百姓解决呀？我们医生的职责是为人民服务嘛，对吧？而老百姓更需要的是，我们给他们解决，这些影响他们生活质量的这些问题。如果中医对这些常见病、多发病，疗效是准确的，疗效是非常确切的，那中医在我们老百姓群里面，这个声誉是绝对会好起来的。我们现在老说中医的生存环境不好不好，当然原因很多，其中有一个原因就是，我们太会治大病、难病了，我们对常见病、多发病的疗效不够。 你看（这个病人），吃饭还可以，不好喝水，睡觉也可以。你手脚凉不凉？也不凉。舌质是淡暗的，没什么特殊的，舌苔是白的，也没什么特殊的，脉是虚弦的，就是摸起来好像还有点劲，有点弦的感觉，但是按的时候，觉得他是空的，就是有点不踏实的，但是比那个弦大的脉还稍好一点。不过年龄54岁的患者，脉虚弦好像也比较常见。
碰到这么个病人，我们怎么思考呀？六经辨证？太阴病？没有少阴吧？没有厥阴吧？能不能用乌梅丸？不能吧。有人说乌梅丸主久痢，直接用乌梅丸吧。你没有厥阴病，你凭什么用乌梅丸？说就凭主久痢啊。那不行。只能辨到太阴吧？如果有四逆的话，我们还可以考虑到有没有少阴的可能？没有四逆，那就太阴吧？太阴，中焦虚寒，理中丸，没问题是吧？似乎每一个医生都可以辨到这一步，从辨证到用方应该是没有疑难的。 我当时这样考虑的，说脾肾虚寒，兼肝脾不和。为什么这里要考虑到肝脾不和呢？情绪波动容易引起泄泻！再一个，考虑到这个患者的性格，考虑到他的职业，考虑到他的生活环境等等多方面考虑，总归是考虑到这一块了。于是考虑到肝脾不和，但是脾肾虚寒是基础。
理中丸不用白术，用了苍术，在这个基础上加了白芍、防风、茯苓。白芍、防风是从痛泻要方里面拿过来的，调肝的。茯苓，利水的。可能当时开方的时候，也考虑到一点宁神的作用。给开了四剂。这个患者要求自己煎药，你们谁也不要管，我自己去抓药，我自己煎药，很心细的人。
28日第二次又去了家里，说吃了这个药以后，大便时，腹中的急迫感已经没了。他一开始没有说他这个腹中急迫感，但是吃上以后他告诉你没了，就是说原来是一想上厕所，马上就得上，不上就不行，一会儿都等不了，而这个腹中急迫感没了，并且大便由晨起便泻可延后至中午前后。就是说，我早上起来似乎想大便了，说等等吧，你只要忍一忍，就可以不大便，就可以拖到中午前后。这在以前是忍不了的，一起来第一件事一定是奔卫生间大便。 本来看了一下这张方子，觉得这张方子不想改动了，但你不想改动，你就没有理由再第二次去人家家里，是吧？说多少改一改吧，怎么改呢？把干姜改成炮姜，加了9g补骨脂。其实这9g补骨脂，当时也不想加，但总觉得不加，这个方子里面你改动的太少，加吧又不想加的早，这个补骨脂当时是从四神丸里面取过来的。按道理来说，如果你从四神丸里面取过补骨脂来，9g的量太小，你随便用一下，不用15g，或者12g？至少9g是很小的，为什么用9g呢？其实也就是没有把它当回事，不想让它起的作用太大了，不想过早的由脾转到肾上，还想在肝脾这个地方停着。 然后就这样加加减减，其实加减都不大，后来慢慢的四神丸往过转，但是转这个，稍微多加一点，感觉意义也不大。实际上一直是以理中丸为主，这样加减。然后这样断断续续吃，因为每次治疗都不是连续，他也工作忙，这个也没空，还必须得碰到我俩都有合适的时间，电话联系才可以看的。然后，最后他数下来说，我一共喝了你80多幅药了，都是自己亲自抓、亲自熬的。喝了80多幅药，没什么特殊的啦。他说肚子里可舒服了，大便也很正常，精神呢，心情呢？很好。 那么倒过来意味着什么呢？以前他的精神不好，以前他的心情不好，只是一开始看的时候，他不会告诉你，于是一开始记录里没有，而反过来，到后面的时候，他一点一点告诉你了，说哪些症状改善了，哪些改善了。第二年春天去了美国一趟，转了一圈，回来说没事，我跑去吃西餐也好好的。80多幅药不长不短是吧？其实时间不算长，后来只要他肚子有点不合适，临时来了，开上几副药没问题。
这个病人辨证没有问题的，没有难度，用方也没有难度。这个用方里面，我这还考虑到疏肝和脾了，如果我们实在不去疏肝和脾，我们用理中丸仍然是有效的。就是说，辨到理中丸这个证上，是每个医生都能做到的。但是这儿我就思考，为什么十几年的一个泄泻，前面有那么多医生都给开过方子，这么单纯的个证，他从一开始肯定就是这个证，十几年，这个证基本上没变过，也没有加重，也没有变成别的证，为什么我们就始终没给治好呢？他拿出一摞前面他喝过的方子来，你看吧，理中丸也经常有。奇怪，为什么没效果？ 我看了一下，大约有这么一些原因。前面的方子，有用到理中汤的，也有用到痛泻要方、四神丸的。总归是理中丸不效，痛泻要方；痛泻要方不效，四神丸；四神丸不效，理中丸。反正就这几张方子倒腾嘛。中医内科学里面治腹泻的这几张方子。
一方面剂量太大；另一方面，方子里面加的药太多。剂量大和加的药多，有什么问题呢？一方面剂量大，可加重胃纳脾运之负担，加重负担会出现什么问题？他身体要往外排呀，你剂量越大，他有可能泻得越多。我们人吃多了都会拉肚子，那你药吃多了，也会拉肚子。 你看，12g苍术绝对是止泻的，30g苍术有可能就是通大便。一克理中丸绝对是止泻的，十克理中丸一顿吃下去有可能是通大便，对吧？是，我们吃火锅，辣椒吃的多了，第二天都要拉肚子。那火锅应该不是凉的，那是热的，那是温补。温补药剂量大了你都会拉肚子了，是呀，你去刺激他的胃肠道，他必须排呀，不排他就胃肠道里受不了了呀，对。 比如我们用平胃散,你就用个9g、12g，止泻效果特好，但是你用30g、40g，止泻效果很差。药的剂量大，会加重脾胃的负担，那么经常治疗泄泻，效果不好，这是一个。
第二个，用药太杂，这个用药杂了以后，药物之间是有作用的，有侧重的，药物越杂，可能作用越弱。我们在《伤寒论》里面，干姜、附子的配伍，就要比干姜、附子配甘草，力量来得快，这是对的。你比如《伤寒论》里面麻黄汤怎么来的？它大约是这样来的，当然都是一种推理，但是极有这种可能。
实际上从单味麻黄演变成麻黄汤， 这个过程，并不是说麻黄的作用越来越强了，而是麻黄的作用越来越弱了。如果你要见效快，单味麻黄，绝对要比麻黄汤的见效快。我和大家举这个例子，是说，我们的处方，并不是说开的药味越多，疗效越好，经常是药味越少，疗效越快。我不说，我不用“好”字，我说快慢的快，药味越少，疗效越快。 用药如用兵。想当年汉代打匈奴的时候，汉武帝征服匈奴的时候，那霍去病的部队就要比卫青的部队，速度快呀，进攻快呀。是，部队越少，速度越快。但是，一张方剂里面用药越少，对医生辨证的要求越高，这是考虑到这两方面的原因。
还有第三方面的原因，前面的理中汤方子里面，很少有用到人参的，而往往是用党参，甚至用太子参。理中汤里面，用上30g太子参，结果会是什么呢？如果治内伤病，如果你要慢慢的补，说不定还行。如果你要止泻，太子参是不利于止泻的，因为太子参柔润，柔润的药大剂量绝对是有助于溏泄。 在临床上，党参代人参，有可代者，有不可代者。党参与人参都能补益肺脾之气，但人参可补元气而党参不能。且从药物刚柔之性来讲，人参刚而党参柔，太子参则更柔。药物的柔弱，就是刚柔这个本性是由药物本性决定的，和它的剂量没关系。补力之大小可从用量调配，但药物自身之阴阳、刚柔是无法用剂量来改变的。这点是必然的。 党参和人参相比较，党参有一定的补血的作用，而人参没有。人参有补元气的作用，而党参没有，这是这两味药很重要的区别。你比如在妇科病里面，我们治月经偏少的病人，如果我们辨出她气血虚来，我们用参的时候，党参用的机会就比人参用的机会多。而如果这个病人是崩漏或者崩证，我们要固精的时候，人参用的机会就比党参多，我们可以拿党参补气补血，但是党参要从补气固精的角度来说，这是代不了人参的。 这里也是一样的。在这个病人身上，我们是需要用人参的刚，而不需要用党参和太子参的柔，因此这里和剂量没关系。有人说，用上人参力量大呀，这个党参、太子参，力量相对温和一点呀。这个力量大小，是可以拿剂量来调配的，你觉得12g人参剂量大，你可以变成9g，9g大变成6g，6g大变成3g。你不可以拿这个药力的大小，去对这些药物进行鉴别。 那么刚才这个患者，实际上他除了虚，还有寒。人参和党参、太子参，在这里的区别在于，刚才说刚柔的区别，其实刚柔里面包含一个什么问题？人参有一定的温中的作用，而党参这个作用就很少，而太子参就没有。当然这个温燥的这个作用，实际上就是药物刚柔的作用的“刚”的作用，这是涉及到我们处方时候的讲究。有可能就这么一丁点讲究，效和不效就不一样。 |
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