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作者 / 杨俊超 文颖娟 陕西中医药大学基础医学院 编辑 / 冰无双 ⊙ 校对 / 刘刚 I导读：中焦痞满，胸闷等症，现在经常的能遇见，前些天一同事还向我询问胸部痞满饱。本文作者将中焦痞满的各种情况都罗列了出来给大家提供了诸多便捷。 中焦痞满指以自觉心下痞塞壅滞、胸膈胀满不适、触之无形、按之胀满、压之无痛为主要症状之证，症状表现与浅表性胃炎、萎缩性胃炎、功能性消化不良、胃下垂等相似。本文通过对临床病证总结，归纳出5种病机，即寒热结致病、水结致病、火结致病、痰结致病和虚而气逆致病，并分别从病因、病机、证治用药等进行论述，或可为临床诊治提供参考。 寒热结致中焦痞满 中焦乃水火相济、气机升降、饮食出入之枢纽，易虚易实，易痞塞不通。唐荣川曰：“盖此地为阳明中土，乃水火血气，上下往来之都会也。火降血下，气升水布，则此地廓然。设若火不降，则血不下而滞于此矣”。脾胃为后天之本，若饮食失节，寒温不适，则脾胃受伤，出现脘腹痞闷胀满、进食尤甚、嗳腐吞酸、大便不调等。 仲景治中满因寒热结于中焦者有辛开苦降之法。因病有轻重，用药也有轻重，病重药轻，杯水车薪，无济于事；病轻药重，反伤其正。所以据病轻重当有方药轻重之分。一般气属温热药，多升浮辛散，如干姜、法半夏、附子等；凡味苦性属药，多沉降苦降，如栀子、黄芩、黄连、大黄等。 《伤寒论》第80条曰：“伤寒医以丸药大下之，身热不去，微烦者，栀子干姜汤主之”[70]。下后“身热不去，微烦”是表邪内陷化热，郁于胸膈而见上焦微烦，故用栀子苦寒以清热除烦；干姜辛温散寒，温暖脾阳，以复脾胃阳气；又因误用苦寒泻下类药伤及阳气，而致中焦虚寒，而致气机郁阻中焦痞满，便溏下利等。干姜可温中止痛止利。 《伤寒论》第149条曰：“但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤”[124]。此方法半夏辛温质燥体滑，散结消痞、降逆止呕，与干姜相伍温散结消痞，与黄芩、黄连相伍泄热开痞。《金匮要略·呕吐哕下利病证治第十七》曰：“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之”[137]。此呕乃浊气上逆、清气不升而致。《黄帝内经》曰：“清气不升，则生飧泄，浊气不降，则生瞋胀”[4]。半夏泻心汤升清降浊、辛开苦降则痞满可除，为治寒热结于中焦之首选。 《伤寒论》第155条曰：“心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之”[122]。紧接154条而言心下痞，当属热痞，患者出现恶寒汗出、无头痛发热等表证，故为表阳亏虚所致。《伤寒论》第7条曰：“病有发热恶寒者，发于阳，无热恶寒者，发于阴也”[12]。长期以来，附子泻心汤中的附子被认为助卫阳、固腠理止汗。但笔者认为，除补虚固表外，其辛热之性尚可开痞结，痞因火气壅滞不得散、土虚不能升散水谷之清气而致，故用附子补命门、壮元阳而助卫阳，温运脾阳；辛散之性走而不守以散痞气，并用芩连、大黄泄热消痞。栀子干姜汤最轻、半夏泻心汤稍胜、附子泻心汤最胜，辛开之力递增，苦降之功逐渐增强。 所以笔者认为，治中焦寒热结而痞满，栀子干姜汤为轻剂、半夏泻心汤为平剂、附子泻心汤为重剂。 水结致中焦痞满 水结中满者因气机不畅、水气不散而结于此，可出现水逆、吐涎沫、心下痞、水泻等。 《伤寒论》第67条曰：“伤寒，若吐，若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之”[86]。此因吐下伤及中焦脾阳，运化失司，水气壅滞心下，故“心下逆满”。 《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治十二》曰：“病痰饮者，当以温药和之”[90]。苓桂术甘汤温阳健脾、化饮利水、通畅气机以治痞满。《伤寒论》第156条曰：“本以下之，故心下痞，与泻心汤，痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之”[57]。此处五苓散治邪气入腑，膀胱气化失司，下焦水结，水气上逆，阻碍气机之升降而痞塞于心下，故有心下痞感觉，故用甘淡渗利补运中焦、温阳化水之桂枝辛散化气行水，则心下痞满自消。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》曰：“病者脉伏，其人自利，利反快，虽利，心下续坚满，此为留饮欲去故也，甘遂半夏汤主之”[90]。本条留饮欲去，采用甘遂半夏汤攻逐留饮以治中满。 水结中焦轻重不一，故用方有轻重，苓桂术甘汤为治水结中焦之轻剂、五苓散为平剂、甘遂半夏汤为重剂，三方皆用辛温之药以散水结之痞，用利水药逐邪外出，达消散水结之功。 火结致中焦痞满 火不降、血不下而结于中焦，阻于胸膈可见心下痞满、心烦口渴、吐血衄血、小便黄赤、大便不爽或便秘等。 《伤寒论》第151条：“脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞，按之自濡，但气痞耳”[120]。此证火逆于心下，故用泻心汤泻中上二焦火热。《伤寒论》154条：“心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之”[121]因火邪，但君火亢盛，不得下交于阴而为痞，以泻心汤取大黄泻下之力轻泄中焦无形之邪。 《伤寒论》第207条：“阳明病，不吐不下，心烦者，与调胃承气汤”[159]。阳明里实热结，腑气不通，胃热上扰心神，故宜采用缓下法，调胃承气汤，缓下热结治阳明腑实轻证。《伤寒论》第249条：“伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤”[160]。此条即邪留中焦而腹胀满不适。 《金匮要略》曰：“食已即吐，大黄甘草汤主之”[66]。大黄甘草汤治火结中焦所致中满。针对火郁中焦，用小柴胡汤解其郁结、黄连升麻汤宣散热结痞满。由此可知火结中焦者不外缓泻之法或宣散之法。 痰结致中焦痞满 脾主运化，若饮食不节，劳逸过度及误治，易致脾气亏虚，运化失职，水湿停滞，聚而成痰，清气不升、浊气不降而成痞满，表现为脘腹痞塞、胸膈满闷、头晕目眩、身重倦怠、呕恶纳呆、口淡不渴、小便不利，苔白厚腻，脉沉滑。 《伤寒论》第66条：“发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之”[85]此因伤及脾气、痰湿聚于中焦而致胀满。全方可祛邪扶正、脾复健运，使痰气自消而中满自除。 《伤寒论》第161条：“伤寒发汗，若吐若下解后，心下痞硬，噫气不除者，旋复代赭汤主之”[161]。此方与厚朴半夏甘草人参汤相近。 《伤寒论》第138条曰：“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之”[138]。此方治痰结重症，故用栝楼、黄连泻痰热；法半夏散结化痰，对因热痰实结之满泻而除之。 总之若见中焦痞满，而因痰湿者可随证选用。以上3方辛开苦降以散痰结，皆可用于痰结中焦而致中满者。 虚而气逆致中焦痞满 脾胃亏损，中焦枢机不利，出现中焦胀满不适、喜温喜按、纳呆便溏、少气懒言等。 《伤寒论》第163条曰：“太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之”[91]。该方由理中汤加桂枝而成，用于外证未除而数下之，重虚其里，而致中焦痞硬。 《伤寒论》第273条曰：“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛，若下之，心胸下结硬”[224]。此条为太阴虚寒而致腹满，且有上吐下利，治宜大温脾阳。《伤寒论》277条曰：“自利不渴者，属太阴，以其藏有寒故也，当温之，宜服四逆辈”[225]。 所以四逆汤、通脉四逆汤、茯苓四逆汤皆可治疗中焦虚寒而致腹满。 结语本文从寒热、水、火、痰、虚方面归纳了痞满的病因，列举了常见痞满证，通过分析经典疗法认为，因寒热结者，应知寒热轻重，或寒多热少，或热多寒少，辨性取药；因水结而致痞满者，需知其水结之因，或可健脾利水，或可温阳化气行水，或可因势导利，使水去痞消；因火结者，需知虚实轻重，有形无形，便可投之应效；因痰结者，须知痰结轻重，致痰结之因，或因脾虚湿聚，或因气逆痰租，才可祛痰有方；因脾胃虚弱而致痞满者，须辨其阴阳气血，或阴虚火扰，或阳虚不运，或气虚不散，或血虚不养，方可择方或滋阴泻火，或温阳运脾，或补气散精，或养血条气，共奏中焦健运，气机升降复常之功。中焦痞满者，临证也可随证设法，或辛开宣散，或苦降泄下，或补泻兼施，或驱邪扶正，兼有它症者，也需兼而治之，辨证取药，才可使痞满之证化于无形，通体舒畅。【岐黄民间传承（微信号：qhmjcc）编校发表】 |
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