专家精品课 | 刘兴鹏教授：左心耳的解剖特征与血栓形成

在北京医学会心电生理和起搏分会第三届学术年会上，来自北京朝阳医院心脏中心的刘兴鹏教授，对左心耳的解剖结构和血栓形成的病理生理基础做了精彩的解析。

▼刘兴鹏  教授

左心耳(LAA)位于左房前壁和侧壁之间，其胚胎来源为原始左心房，内表面来源于肺静脉，与左心房相比较不平坦。左心耳并非仅仅只是一个无功能的“盲袋”，其具有一定的收缩和容量储藏功能，可在容量、压力负荷过重时调节血流动力学；且能释放ANP和BNP，具有内分泌功能。

左心耳的解剖特点呈一扁平的管状结构，开口锯齿状，有一个或多个弯曲，钩状顶点大多指向下方，导致血流容易瘀滞，而房颤时，心内膜内皮功能障碍，或由于心房扩大导致心房和心耳的收缩功能减弱[1]，导致血流速度进一步减慢（图1），因此左心耳部位的血栓形成是房颤患者最主要的心源性栓子来源(95%)[2]。

对于房颤相关的缺血性卒中的风险预测，常用的工具有CHADS2和CHA2DS2-VASc评分，缺血性脑卒中的风险随着上述评分的增高而增加，但目前也有病例报告和研究表明，血栓评分低危的患者也会出现左心耳血栓形成或缺血性脑卒中发生，提示房颤心源性脑梗塞的发病机制可能与其它因素相关，有研究提示左心耳形态与缺血性脑梗塞发病率相关。

Di Biase将左心耳形态分为4类[3] (图2)：

1）鸡翅形最常见，约占48%，表现为明显主叶，且主叶近段或中段有显著的弯曲，可有二级分叶，血栓风险最低；

2）仙人掌形约占30%，有一个较明显的主叶，二级分叶起自主叶的上方或下方；

3）风向袋形约占19%，其主叶较明显、长且弯曲度较小，可发出分叶，但分叶数目较少；

4）最少见的一型为菜花形，约占3%，其总长度短，内部特征复杂,数目不等的分叶，无主叶,口部形状不规则，该型血栓风险最高。

刘兴鹏教授以其收治的两个病例为例

病例一：74岁男性；因“下肢无力”就诊，心电图示阵发房颤，每次持续数秒；既往史：高血压、高脂血症、哮喘；CHADS2 积分 = 1分;CHA2DS2-VASc积分 = 2分；头MRI显示：T2相显示卵圆形低密度区；给予口服达比加群抗凝，6周后发作TIA一次。发作后拟行左心耳封堵，术前CT检查：LAA位于肺动脉后，形态复杂，主叶宽大曲折，有数个分叶；锐角急转后远端缩窄(图3)。LAA内血流速度20cm/s。

病例二：86岁女性；症状性窦性心动过缓，植入双腔起搏器；既往史：高血压、糖尿病、冠心病、高脂血症、慢性肾脏病、甲状腺功能减退；CHADS2积分= 2分;CHA2DS2-VASc 积分=4分；在服用华法林的3年时间内，仍然出现了两次外周动脉栓塞事件。拟行左心耳切除术前CT检查示主叶宽大，转折后逐渐变窄，二级分叶狭长(图4)，LAA内血流速度26cm/s。

以上两例患者均属于属于“非典型”鸡翅形左心耳，分叶狭长，导致LAA尖端血流瘀滞，且CHADS2积分未能真实反映其血栓风险。那么真实世界的数据中，LAA的哪些解剖特点易导致血栓形成和缺血性脑卒中发生率的增高呢？2016年一项Meta分析的结果显示[4]，鸡翅型LAA形态患者血栓形成风险较非鸡翅型患者低(OR 0.24; 95% CI 0.14-0.84)，且分叶越多，血栓形成风险越大。而北京朝阳医院心脏中心的一项前瞻性研究也提示，对于CHADS2≤1分的房颤患者，非鸡翅型LAA形态以及左心房容积增大更容易形成LAA血栓。

因此，综上所述，左心耳形态的影像学评价联合血栓风险评分，对非瓣膜性房颤的抗栓治疗策略有重大的影响。

参考文献

[1] Romero J, Natale A, Engstrom K, et al. Left atrial appendage isolation using percutaneous (endocardial/epicardial) devices: Pre-clinical and clinical experience[J]. Trends Cardiovasc Med, 2016,26(2):182-199.

[2] Leung D Y, Black I W, Cranney G B, et al. Prognostic implications of left atrial spontaneous echo contrast in nonvalvular atrial fibrillation[J]. J Am Coll Cardiol, 1994,24(3):755-762.

[3] Di Biase L, Santangeli P, Anselmino M, et al. Does the left atrial appendage morphology correlate with the risk of stroke in patients with atrial fibrillation? Results from a multicenter study[J]. J Am Coll Cardiol, 2012,60(6):531-538.