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一 《温病条辨》中的桑菊饮 1 《温病条辨》上焦篇第六条：太阴风温，但咳，身不甚热，微渴者，辛凉轻剂桑菊饮主之。 咳，热伤肺络也。身不甚热，病不重也。渴而微，热不甚也。恐病轻药重，故另立轻剂也。 辛凉轻剂桑菊饮方 杏仁二钱 连翘一钱五分 薄荷八分 桑叶五分 菊花一钱 苦桔梗二钱 甘草八分 苇根二钱 水二杯，煮取一杯，日二服。 二三日不解，气粗似喘，燥在气分者，加石膏、知母；舌绛暮热，甚燥，邪初入营，加元参二钱，犀角一钱；在血分者，去薄荷、苇根，加麦冬、细生地、玉竹、丹皮各二钱；肺热甚加黄芩；渴者加花粉。 此辛甘化风，辛凉微苦之方也。 盖肺为清虚之脏，微苦则降，辛凉则平，立此方所以避辛温也。今世佥用杏苏散通治四时咳嗽，不知杏苏散辛温，只宜风寒，不宜风温，且有不分表里之弊。 此方独取桑叶、菊花者，桑得箕星之精，箕好风，风气通于肝，故桑叶善平肝风，春乃肝令而主风，木旺金衰之候，故抑其有余，桑叶芳香有细毛，横纹最多，故亦走肺络而宣肺气。 菊花晚成，芳香味甘，能补金水二脏，故用之以补其不足。 风温咳嗽，虽系小疾，常见误用辛温重剂而销铄肺液，致久嗽成劳者不一而足。圣人不勿于细，必谨于微，医者于此等处，尤当加意也。 2 《温病条辨》上焦篇第五五条：感燥而咳者，桑菊饮主之。 亦救肺卫之轻剂也。 3 以上是《温病条辨》中桑菊饮的内容。从以上内容可知： 第一，《温病条辨》中的桑菊饮叫“辛凉轻剂”，不叫“辛凉解表”。 第二，桑菊饮的主治证是“咳”，不是表证。 第三，桑菊饮证的病机是“热伤肺络”，不是风热表证。 二 《方剂学》中的桑菊饮 在高等中医药院校的《方剂学》教材中，桑菊饮是《下篇各论·第一章解表剂·第二节辛凉解表剂》中的第二个方。 1 下面是中国中医药出版社2012年12月版的《方剂学》教材中有关桑菊饮的内容。 功用：疏风清热，宣肺止咳。 主治：风温初起，邪客肺络证。但咳，身热不甚，口微渴，脉浮数。 证治机理：本证系风温初起之轻证。温热病邪从口鼻而入，邪犯肺络，肺失清肃，故以咳嗽为主症；因邪浅病轻，则身不甚热、口渴亦微。 正如吴氏所言：“咳，热伤肺络也。身不甚热，病不重也。渴而微，热不甚也。”治当从“辛凉微苦”立法，即疏风清热，宣肺止咳。 方解：方中桑叶甘苦性凉，善走肺络，疏散风热，又清宣肺热而止咳嗽；菊花辛甘性寒，疏散风热，又清利头目而肃肺。二药相须，直走上焦，协同为用，以疏散肺中风热见长，共为君药。 薄荷辛凉解表，助君药疏散风热之力；杏仁苦降，肃降肺气；桔梗辛散，开宣肺气，相须为用，一宣一降，以复肺之宣降功能而止咳，共为臣药。 连翘透邪解毒；芦根清热生津，为佐药。甘草调和诸药为使。诸药相伍，使上焦风热得以疏散，肺气得以宣降，则表证解，咳嗽止。 配伍特点：本方一以轻清之品，疏散风热以除表证；一以辛苦之品，宣肃肺气以止咳嗽。 辨证要点：本方为治疗风热犯肺咳嗽之常用方。以咳嗽，发热不甚，微渴，脉浮数为辨证要点。 使用注意：因本方为“辛凉轻剂”，故肺热著者，当适当加味，以免病重药轻，难以胜病。 临证加减：若见气粗似喘，是气分热势渐盛，加石膏、知母以清解气分之热。 2 从以上《方剂学》中关于桑菊饮的内容，至少有以下质疑。 第一，既然将桑菊饮放在辛凉解表剂中，其功用为什么要叫“疏风清热，宣肺止咳”而不叫“解表”？ 第二，其主治中的“但咳，身热不甚，口微渴，脉浮数”，哪一个是表证？ 第三，证治机理中引吴鞠通语：“咳，热伤肺络也”，“热伤肺络”，这是表证吗？ 第四，治当从“辛凉微苦”立法，即疏风清热，宣肺止咳。那“辛凉微苦”等于“疏风清热，宣肺止咳”，等于“辛凉解表”吗？ 第五，方解说：“方中桑叶甘苦性凉，善走肺络，疏散风热，又清宣肺热而止咳嗽。菊花辛甘性寒，疏散风热，又清利头目而肃肺。二药相须，直走上焦，协同为用，以疏散肺中风热见长，共为君药。” 其中的“风热”是什么热？“肺热”又是什么热？“肺中的风热”又是什么热？ 第六，“诸药相伍，使上焦风热得以疏散，肺气得以宣降，则表证解，咳嗽止。”这里的“上焦的风热”是什么？其临床表现是什么？是“表证”吗？ 第七，配伍特点：“本方一以轻清之品，疏散风热以除表证；一以辛苦之品，宣肃肺气以止咳嗽。”“轻清之品”是什么？“轻清之品”就可以“除表证”吗？ 三 桑菊饮临床运用医案分析 我的学生石玥对后世运用桑菊饮所治疾病的53例病案进行了分析。 1 病机 53例病案中明确提及病机的有40例，分析可得，病机多为热（90.0%）。 其中，除了近一半的风热（57.5%）、风温（7.5%）之外，还有邪热、燥热、热毒等报道。 从病机的分析可以看出，桑菊饮以清热为主。 至于，“风热”与“风温”的报道，是因为“风热表证”以及“辛凉解表”的概念沿袭已久，几乎已成定论，所以，大多数学者都不会对其加以怀疑。 所以，仅仅根据其所言“风热”，不能证明其所治为“表证”，也不能认为该方就是“解表剂”。 2. 症状 53例病案中，有39例以咳嗽为主症，占比例为72.2%。 吴鞠通认为“咳，热伤肺络也”，桑菊饮所治的咳嗽，是肺热的表现，不是表证。 恶寒是表证的特征性表现。有恶寒就有表证，无恶寒就无表证。 归纳的221个症状中仅有两处恶寒，且详查处方用药中，一则加入了荆芥、豆豉等药，一则加入了防风且合用小柴胡汤，而其余病例中，均无相关配伍。 3.脉象 53例病案中，明确提及脉象的报道有45例。 其中，浮数脉16例，占35.6%，浮脉相关28例，占62.2%，数脉相关30例，占66.7%。浮脉和数脉所占比例基本持平。 表证的主要依据是恶寒，而不以脉浮与否作为主要依据。 因为浮脉虽然常见于表证，但并不仅见于表证，也可常见于热证，如《伤寒论》第138条的小陷胸汤就是“脉浮滑”、第176条的白虎汤证也是“脉浮滑”。 4. 舌象 记载舌体的病案共45例，舌苔病案共46例。 红舌41例，占95.3%；黄苔有26例，占83.9%，白苔（不含正常的薄白苔）有5例，占16.1%。 红舌所主病机为实热或阴虚，但阴虚见舌红少苔或无苔或裂纹，并无此病例报道，此处的红舌代表病机即为实热，初期可为舌边尖红。 黄苔所主病机有热证、里证。白苔所主病机为表证、寒证、湿证，外感热邪初期可见薄白而干的舌苔。 可以看出，后世用桑菊饮所治疗的疾病多为热病，故而舌质以红舌为最多，舌苔以黄苔为最多。 |
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