小腿半夜“抽筋”，你会治疗吗？

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腓肠肌的损伤同样不会引起大家的重视，因为，它损伤的轻重，很难在小腿后侧的疼痛中表现出来。很多这样的患者会出现在夜间，多数是在下半夜突然出现了小腿抽筋的感觉。多数能够痛醒。白天没有任何感觉，几乎不会影响工作。也有人在过量的活动中出现腿抽筋。在反复抽筋的时候去医院就诊，大夫总是诊断为：“低钙性抽搐。”给予钙剂治疗，或者没有其它的诊断。患者口服钙剂后并没有什么改善，或者随着小腿抽搐的加重，心理上产生了负担。导致情绪的低落。我在平时的工作中经常遇到这样的患者。也了解患者的痛苦，其实，我原来就是一个夜间经常抽筋的患者，上学的时候就存在。因为是在校体育队，总是认为是活动过量导致的。在自己成为一个医生的近二十年还在受小腿抽筋的困扰。自己夜间抽筋的时候会自己处理。就是让足背用力的背屈莱缓解。后来从事了针刀医学后慢慢找到了答案。经过针刀治疗后，到现在没有再复发过。所以，今天来谈一下这一同样病变时不被大家注意的肌群，希望能够给大家带来全新的认识。我习惯称它为抽筋肌。

解剖：做为人体小腿后侧最大的肌群，按照正常的规律，体积大的、面积大的，做功就会很大，那么它损伤的几率就大。先对解剖加以分析。

腓肠肌在人体小腿的后面最表浅，俗称为小腿肚。当我们用力蹬地的时候就会看到它那巨大的轮廓。它是跨三关节的肌肉，膝关节、踝关节、跟距关节。连接膝和踝。分为2个完全独立的肌腹，为内侧头和外侧头。内侧头较厚，外侧头薄一些。内侧头较外侧头延伸的远一些。腓肠肌的近端都连接到股骨髁突。它们近端的肌腱和其它连接关节的肌肉一样，也和膝关节紧紧的连着一起，起加固关节的作用。而每个最厚的部位位于肌腱的外侧缘。而腓肠肌的远端的两个头均附着于跟腱，固定在跟骨后表面。腓肠肌的肌腹长约15--18cm.但并不是一条肌纤维的起始长度，单根肌纤维的长度只有5-6.5cm。跟腱的腱膜沿着肌下端几乎延伸到膝关节处，但是，我们从肌肉的后面观是看不到这样的解剖的。只能是将肌肉从小腿上掀起来才会看到。为相对较短的肌纤维提供附着部位。而跟腱腱膜增厚也形成了两个头，腓肠肌的肌纤维分别附着于这两个肌间隔上。而腱膜还有一个T形的横截面。腓肠肌的股骨部分肌纤维附着在腱膜后表面的近端的2/3.这样肌纤维就在跟腱膜的浅筋膜和深筋膜之间形成一定的角度。通常，腓肠肌两个头的最近端纤维形成一个“V”形。另外的肌纤维向下延伸与小腿平行。而最中心的纤维继续沿着肌间隔形成了角度。

还有人的腓肠肌是三个头，这第三个头的近端附着于股骨后面、内侧和外侧头附着处之间。远端可能加入腓肠肌的内侧头，或者外侧头的肌肉内。而这第三个头可以跨越腘动脉、腘静脉和胫神经的表面，所以说，当这第三个头发生病变的时候可以挤压神经血管束，而引起下肢的水肿和麻木的感觉。

腓肠肌的滑囊：腓肠肌的外侧囊位于腓肠肌和膝关节后囊之间，有时与膝关节相通。另外一个是位于跟骨肌腱下滑囊，位于跟腱和跟骨之间。

在腘窝内经常存在的一个解剖就是籽骨的出现，因为我们在平时对腘窝内疼痛查体的时候会遇到籽骨的存在，而这样的一种解剖变异的现象，在很多外科医生看来是疼痛的来源，还有的医生会将这样的解剖特性当成膝关节内的关节鼠。进行较大的手术治疗。其实它就是一个容易出现的一个解剖变异。发生率并不低，但是，绝大数的膝关节疼痛与它没有关系。所以，在这里提醒一下大家。下面来说一下这一解剖。

在腓肠肌外侧头出现一个籽骨的概率是近30%。而在腓肠肌内侧头内出现的概率会更大，近50%。其中1/3是骨质，其余的就是软骨组织。

与腓肠肌相关的解剖：在腓肠肌的两个头之间有腘动静脉和胫神经。从而把腓肠肌分离开来，这样也就构成了腘窝。在腓肠肌近端的附着处还有其它解剖组织。比如，腓肠肌外侧头附着的外缘有股二头肌腱通过。而其内侧缘还有一个小小的跖肌附着。它在腓肠肌外侧头的深面行走。而在内侧头的外侧缘有半腱肌和半膜肌和股内侧肌通过。同时还有大收肌的坐骨髁部的附着。在腓肠肌外侧头的浅层还有腓总神经的通过。同时，腘动脉在其肌肉的深层发出了膝上、下内、外侧动脉，所以，在此操作的时候一定注意不能伤到这一动脉。而在平时还会经常遇到患者腘窝内有囊肿的存在，而这一囊肿也多数位于腓肠肌的两个头之间。张力大的时候会压迫从下面走过的腘动静脉和神经，引起下肢的水肿和麻木的感觉。

与腓肠肌关系密切的解剖是位于其深面的比目鱼肌。而比目鱼肌的肌腱和腓肠肌的两个头的肌腱汇合构成了小腿三头肌腱共同附着于跟骨上。而在两个腓肠肌肌束中间行走的腘动脉和腘静脉及胫神经在比目鱼的腱膜弓下进入比目鱼肌的深层，位于胫后肌趾长屈肌和拇长屈肌的浅层。而比目鱼肌外侧头上端附着的部位位于腓骨头的下面，浅层覆盖着腓肠肌的外侧头。而比目鱼肌的内侧端在胫骨的上三分之一和中三分之一相交的部位下行附着于胫骨的内侧三分之一处。汇合与腓肠肌的肌腱。

腓肠肌的神经支配：由脊髓段的S1和S2发出的神经纤维组成的胫神经分支支配。

腓肠肌的功能：当人体站立的时候，腓肠肌是不做功的。当人体行走的时候，通过腓肠肌的反向拉伸来维持人体的前后力线的平衡。该肌肉通过长时间在承重部位的伸缩来实现功能。行走期间，腓肠肌在起步阶段控制着距骨的前向旋转，给膝和踝提供稳定。通过身体的重心节省能量的消耗。它不会给人在跑步和步行的时候提供推动力。

当人体直立的时候，腓肠肌是不做功的，或者很少的做功，除非这样的平衡打破。比如，当人体的前后力线失衡的时候，人体为了维持身体的站立平衡姿势，身体向前倾斜，这个时候，腓肠肌为了维持身体的平衡，通过肌束的收缩来完成对身体平衡的维持。所以说，当人体的前后力线失衡的情况下。多数情况下会导致腓肠肌的损伤。当人上楼的时候或者下楼的时候，会出现腓肠肌的急剧收缩来帮助完成动作。

腓肠肌是跨越膝关节和踝关节的肌肉，虽然它跨越的三个关节，但是，我们平时还是称它为双关节的肌肉。当膝关节弯曲的时候，腓肠肌是短缩的，当膝关节伸展的时起到提高踝部杠杆的作用。

当足移动的时候，腓肠肌的主要作用是跖屈。虽然，腓肠肌跨过了膝关节，但是，它们对膝关节的屈曲功能是有限的。尤其当膝关节伸展时，腓肠肌起到稳定膝关节的作用。它只是辅助完成膝关节的屈曲。当膝伸展的时候，腓肠肌是最有效的跖屈肌；当膝逐渐弯曲的时候，腓肠肌的跖屈作用就不再明显。这个时候的跖屈则有比目鱼肌来完成。当膝完全伸展行走的时候，腓肠肌帮助其它肌群来稳定膝关节。

腓肠肌收缩的时候使足旋后。那么跖屈的力就通过跟骨传递给舟骨。再通过舟骨继续将该力传递到第四、五跖骨。因为这样的力只传递给足的外侧面，所以，就导致了跖屈的过程中只会内翻和旋后的动作。

当人跑步和跳跃的时候是腓肠肌收缩最剧烈。当膝关节弯曲90°的时候，足踝的跖屈是由比目鱼来完成的。而此时的腓肠肌的功能并不是最强的，腓肠肌使用的弯曲力。

当膝关节用力伸展的时候，腓肠肌的内侧头的抵抗力来提供膝关节的稳定性。当膝关节弯曲成较小的锐角的时候，腓肠肌的外侧头的收缩来对抗股四头肌在膝关节内旋产生的力。

腓肠肌和比目鱼肌在人体所以的肌肉中运动控制最精确的肌肉。也就是说支配肌纤维的神经纤维最丰富的。正常的肌肉会有500根神经纤维支配，而腓肠肌的两个头，每个轴突会有2000根神经纤维支配。

腓肠肌肌纤维的类型：腓肠肌含有近50%的慢性肌纤维，而比目鱼肌含有约70%的慢性肌纤维。腓肠肌的内外两个头的肌纤维的类型并没有差别。

腓肠肌对姿势的控制：当人站立的时候，人体的重力线位于踝关节轴线前面时，腓肠肌和比目鱼肌就得开始收缩来维持人体的站立平衡。一般轻度的倾斜，人体和腓肠肌及比目鱼肌不会有前后偏移。小于5°的偏移，比目鱼肌首先做功。而后才是腓肠肌。当人裸足站立的时候，腓肠肌几乎不做功，但是当穿高跟鞋时腓肠肌和比目鱼肌短缩性做功。当重心落在足前的时候，这两个肌肉都表现出很高的兴奋性。当膝关节用力伸展的时候腓肠肌的内侧头的抵抗被认为提供膝关节稳定作用。当膝关节成最小角度的时候，腓肠肌的外侧头对抗内收肌在膝关节内旋的时候产生的力。

当步行的时候，腓肠肌和比目鱼肌没有向前推进的作用。但是，可以抑制胫骨在跟骨上前向旋转。就是因为当步行的时候人体的重心从足跟向前偏移。

爬楼梯的时候，上楼时腓肠肌的内侧头收缩最强，下楼的时候，当人站立足落地的时候腓肠肌的做功明显。

跑步、跳跃的时候，腓肠肌是通过阻止踝关节背屈来使膝关节伸展。而这一协调活动发生于足跟着地之前。同时伴有胫前肌的收缩来稳定膝关节。当立定跳跃的时候，腓肠肌会有爆发性的收缩。所以，在这种情况下会存在损伤腓肠肌的可能。

当骑自行车的时候，腓肠肌内侧头收缩在向下踏的后半程到足的回升的早期。这个时候腓肠肌的外侧头作用更强。

腓肠肌的协同肌和拮抗肌：

腓肠肌和比目鱼肌共同构成了紧密的组合体，它们的肌腱共同附着于跟骨上。腓肠肌是双关节的肌群，而比目鱼肌只跨过一个踝关节。而腓肠肌和跖肌、股薄肌、缝匠肌、及腘肌都在膝关节屈曲的时候协助股后肌群屈曲膝关节。在踝关节跖屈的时候腓肠肌和比目鱼肌发挥着最大的作用。而跖肌、腓骨长、短肌、拇长屈肌、趾长屈肌和胫后肌发挥着辅助作用。

而在膝关节处腓肠肌的拮抗肌为股四头肌；而在足踝处的对抗肌为趾伸肌和胫前肌。

上述的这些肌肉是腓肠肌的直接对抗肌和协同肌。但是，从整体上说。腓肠肌是人体后正中力线上的下端的肌群。那么它的协同肌还要考虑当人体力线失衡的状态下维持人体直立的肌群。这样说来腓肠肌的协同肌就会有很多。比如，股二头肌、竖脊肌等。与之对抗可能就有了髂腰肌等肌群。因为，我们很难看到一个单纯性的腓肠肌损伤，或者股二头肌的损伤。当股二头肌损伤的时候，经常会伴有腓肠肌的损伤，只是我们平时不注意罢了。只是当其它部位的疾病出现的时候，再继续针对这些损伤的肌肉进行治疗。没有将它们联系起来。

腓肠肌损伤后的体征和症状：

当腓肠肌外侧头的近心端出现病变的时候，患者多会感觉膝关节后外侧部位，存在明显的疼痛，患者多会在膝关节的外侧，而且存在膝关节的填塞感觉。这样的患者平时我们也会很少注意到是腓肠肌的病变。多会考虑是股后肌群的损伤和半月板及韧带的损伤而很少考虑腓肠肌的损伤。 腓肠肌内侧头的损伤也是多位于近膝关节处。起点的病变会导致患者腘窝内侧的疼痛，有时会和腘窝囊肿所混淆。当腓肠肌肌腹内有损伤的时候，患者会出现整个小腿后侧一直到足底的放射性疼痛。而患者多容易抽筋的表现。当患者爬坡、走凹凸不平的路面上及斜面上行走的时候会感到膝关节背面的疼痛。   

小腿痉挛是腓肠肌病变的最具有代表性的疾病，这样的基本最常出现的时间却是出现在夜里，也就是当患者睡觉几个小时后突然感到小腿后侧的痉挛性剧痛。当时小腿会有一巨大的质地坚硬的包块。患者寻求各种方法来缓解，主要的方法就是将足掌的前部进行背屈，将腓肠肌进行拉伸，一般情况下都会缓解症状的。假如不进行这样治疗的话一般痉挛可以持续半小时或更长的时间。随后这样的酸痛会持续1-2天。同时这样的痉挛出现的时候还会影响到其它的肌群，包括胫前肌和足部固有肌在内的其它肌群可能会受到影响的。 而大家平时说的小腿的痉挛与人体的钙离子的丢失有关，而且，还特定做一些实验室的检查。还有的认为与小腿肌肉的营养有关，比如说是闭塞性脉管炎等一切的情况。这样的说法都正确，但是，又都不代表一切的腓肠肌的痉挛，更无法说明为什么这样的痉挛会发生在夜间。还有一种认为是夜间睡眠的时候，腓肠肌是处于一种最短缩的情况。但是，无论哪种原因，不可忽视的就是腓肠肌内存在病变的肌纤维。而这种病变短缩的肌纤维夜间痉挛的因素可能与多种因素有关，下面就从多个角度分析。

第一，考虑是神经的持续性兴奋导致的，

这个情况与我提出的神经慢性刺激征是一样的。当夜间正常休息的情况下，而因为小腿处于休息状态，这个时候由于支配小腿肌肉的胫神经还处于持续性的兴奋期，而导致其支配的肌群出现慢性的痉挛状态，而又没有白天小腿运动的被动拉长腓肠肌而用来解除这样的痉挛。当慢性挛缩达到一定峰值的时候就出现了急性痉挛而导致患者的疼痛。这种情况可能是最容易解释小腿夜间痉挛的一种因素。

第二种情况，有的医学家提出，当夜间休息的时候，腿部的肌肉是睡着的，这就导致腓肠肌内血液循环淤滞，或者不充分，使腓肠肌的肌纤维得不到正常的营养，而出现缺血性痉挛。

第三种情况，脊髓水肿的因素而导致夜间腓肠肌的痉挛。这种情况的出现也是很特殊的一种现象，但是，这种现象并不少见。原因就是当骶髓平面以上的脊髓中枢受到缺血的情况下，会导致其内部的神经中枢出现缺血而兴奋，这样的兴奋同样会导致其支配的肌群出现持续性的慢性挛缩，尤其是在夜间，人体处于睡眠状态的情况下，无法对抗这样的慢性挛缩，当病变的腓肠肌纤维到达极度缺血的状态下就会出现剧烈的痉挛，而使人痛醒。

上述三种情况，有两种是因为神经的慢性刺激征的因素，一种是血流灌注的因素，但是，无论是哪一种因素，其根本的因素就是腓肠肌内存在病变的肌纤维，这才是最根本的病因。在所有的夜间小腿抽筋的患者中无一例外的在腓肠肌内会找到病变的肌纤维，痛性结节。所以说，在针对这种患者的治疗，我们就应该首先解除神经的兴奋性因素，然后，松解腓肠肌内的病变结节。

间歇性跛行：

这种疾病在过去的认识中都会直接说是因为下肢的动脉闭塞症，的确，下肢动脉闭塞症的患者会出现间隙性跛行，那是因为，当人们在行走的时候，小腿的腓肠肌及比目鱼肌耗氧量的增加，由于动脉的闭塞，或者是动脉狭窄而导致肌肉内的血液的灌注量不足，无法对其支配的肌肉给予充分的营养。而导致肌纤维痉挛而疼痛。

还有的认为是腰椎管狭窄压迫神经引起的，这样的说法有时站不住脚，当腰椎管狭窄的情况下压迫的多为马尾神经，引起的体征是其支配的肌肉乏力，无力，或者伴有麻木，以至于导致其功能的丧失，而很少出现疼痛的。而引起疼痛的原因是当椎管内急性水肿的时候导致神经根的水肿，由于水肿的持续性存在，其支配的肌群在神经持续性支配的过程中而出现慢性痉挛性损伤。当患者行走的时候就会牵拉病变的肌肉，而出现痉挛性的疼痛。使患者不得不停下脚步而休息。

但是，这样的患者在查体的过程中都会在腓肠肌肌其它的肌肉内触及病变的肌纤维。缺血只是这类肌群痉挛的一个因素而已。

腓肠肌损伤的病因：

自身损伤因素：肌肉的长期寒战及长期的机械性的运动，及其它的运动导致的小腿的持续性的收缩、持续性短缩、运动过量和血液循环被破坏等。比如，长时间的跑步，爬上陡峭的山坡，慢跑上山，或者骑自行车的时候座位太低等因素都可能导致腓肠肌的损伤，或者加重原来的损伤。

小腿的骨折手术后的长期的夹板，或者打着石膏运动。或者是骨折的时候同时撕裂了肌纤维，或者大量的出血渗入腓肠肌内激化了肌纤维等因素而导致其损伤。

当行走在斜面的坡面和松软的沙滩上导致腓肠肌的过度收缩，或者剪力收缩而加重腓肠肌的损伤。

协同肌与拮抗肌损伤导致的病变：腓肠肌和比目鱼肌是一对复合体，它们共同的作用就是共同收缩时使足跖屈。所以，当比目鱼肌损伤的时候会导致腓肠肌的协同性损伤。而腓肠肌在屈膝的功能中起协同肌是很多的，如：跖肌、股薄肌、缝匠肌及腘肌都是在膝关节屈曲时协助股后肌群屈曲膝关节，所以，当这些肌群病变的时候同样会使腓肠肌出现协同性损伤。但是，由于腓肠肌在屈膝的作用中比较弱。所以，屈膝肌群损伤而导致腓肠肌损伤的几率并不高。 

整体力线失衡因素：而在腓肠肌和比目鱼肌损伤过程中，整体力线失衡因素是最多的。尤其是青年女性穿高跟鞋，当将足跟被动抬起来的时候，使跖屈肌腓肠肌和比目鱼被动性的短缩而引起肌群的病变。而人体的前后力线失衡是导致腓肠肌和比目鱼肌损伤最多的因素。当人体在力线正常的情况下，尤其是前后力线正常的情况下，人体的重力是落在足弓的正中部位，靠跟骨来稳定，此时，人体所有的肌群几乎都会是放松的。但是，当前后力线失衡的时候，尤其当力线向前移动的时候，人体为了将向前的重力拉住，此时稳定的力点由足底首先开始。腓肠肌和比目鱼肌开始收缩稳定小腿，而后出现的就是腘绳肌的收缩、臀大肌的收缩、竖脊肌的收缩。后侧力线的共同收缩才维持了人体的平衡，就这样的持续性收缩，导致了整个后正中力线上肌群的损伤，而在这些肌群的损伤中，小腿三头肌的损伤是最常见的。观察了每一个力线向前的患者，都存在小腿三头肌的损伤。当小腿三头肌痉挛时，将跟骨向后牵拉，导致跟骨向后位移，在这种情况下，附着于跟骨底前侧的趾短屈肌、跖方肌及浅层的跖腱膜，都会出现过度的牵拉而损伤，而最明显的表现就是足底骨质增生，就是俗称的跟骨刺。跟骨刺是人体后正中力线失衡的最好的佐证。而前后力线失衡导致的小腿三头肌损伤时，我们在肌束内会触及包括肌筋膜在内的弥漫性的张力。而不像肌肉部分纤维损伤那样触及肌束内痛性结节。

人体的左右力线失衡，多见于同侧的下肢短缩。在这种情况下，人体的重心落于足踝的外侧，腓肠肌的外侧头就会出现过度的牵拉而损伤。对于比目鱼肌的影响并不大。而下肢长的那一侧的腓肠肌的内侧头同样会出现不同程度的损伤。

膝关节的外翻和内收：膝关节的内收、内旋或者同时伴有膝关节的伸直障碍。主要损伤的肌群是腘肌和半腱肌及半膜肌。当患者行走的时候同样会牵拉到腓长肌的内侧头，相反，当膝关节外翻、外旋的时候，损伤的就是腓肠肌的外侧头。

在所有的力线失衡中对小腿三头肌影响最大的除了后正中力线外，还有就是踝关节的移位导致的肌群的损伤。因为，小腿三头肌共同肌腱的附着点在跟骨结节上。又跨过了距骨与胫骨组成的踝关节及跟距关节，最后止于跟骨结节。所以当这两个关节发生病变移位的时候都会对小腿三头肌产生影响。

最近接诊的一例患者是足弓的塌陷，伴有足外翻，足底多个关节错位，这样的患者多为胫后肌的损伤无力导致的。就是这样在检查腓肠肌的时候，同样存在跖屈无力的表现，就是因为胫后肌的损伤引起了足底关节的错位，当腓肠肌收缩的时候，不能正确的将力传导到脚掌的前端，不能完成有力的跖屈动作。而这种情况下，当人在行走的时候由于不能很好的跖屈，当腓肠肌收缩的时候就呈现为腓肠肌外侧头的剪切力，加剧了腓肠肌的损伤。在患者自述中是四年前感觉右侧肩部疼痛，三年前出现了足底的疼痛并伴有足弓的塌陷，通过各个角度及功能性的足弓的检查均显示胫后肌无力支撑足弓。查体的时候就出现了腓肠肌的收缩是乏力的。胸椎及腰椎是变平的，说明竖脊肌等肌群的损伤，而这样的损伤导致了后正中力线后移，而人体为了维持身体的平衡就只能身体前倾，导致腓肠肌在跖屈足底对抗背屈的过程中构成了损伤。所以，这样的患者表面上看似为胫后肌的损伤，实际上腓肠肌的损伤更重。当腓肠肌损伤的时候同样会引起力线的失衡。比如，当腓肠肌损伤的时候，其痉挛牵拉了跟骨，使跟骨向后及向上移位，牵拉了位于跟骨足底前缘附着的肌群和韧带，比如，足底长韧带、趾短屈肌、足底方肌等。而这样的拉力就会导致足底力的失衡，跟骨处就有了跟骨刺的出现。足底的前缘出现了多个胼胝体的形成。同时伴有明显的疼痛。而当过度跖屈的时候除了夜间容易小腿抽筋的表现外，还会因为它的病变导致足背伸肌群的过度牵拉而损伤，比如，胫前肌的损伤，趾长伸肌的损伤等。因为，腓肠肌的屈膝功能较小，很难导致其它屈膝肌的病变。所以，当腓肠肌损伤的时候主要力失衡的部位就是围绕踝关节周围的因素。而因为腓肠肌损伤引起的韧带的损伤多为跟骨周围的韧带，比如，跟距韧带、跟腓韧带、距跟外侧副韧带等等，都会受到影响的。

查体：

一看，当患者走进诊室的时候，有的患者的足不敢离地的行走，或者说是拖着腿走。多数的患者并没有明显行走异样的体征。但是，有些人的脸上带着倦意、痛苦或者无奈的面容。看一下患者站立时的姿势，是否存在驼背或者胸曲和腰曲的消失。患者是否呈膝关节的屈曲状等等。

二问，当问及患者的症状的时候，多数患者会诉说半夜小腿抽筋，在睡眠的时候时常被腿的抽筋而痛醒，导致不敢睡觉。还有的会说，行走的时候，走一段路后，小腿发沉一直不敢继续向前行走，需要停下来休息后再走。上下楼梯的时候小腿肚胀痛加重。而最常见的一种患者，会说，走路的时候腘窝内胀痛，还有疼痛会表现在膝盖的前面，走路的时候不敢前伸足部。而且，这些患者治疗过多次，由于诊断上的不清晰，多会当成低钙、下肢动脉栓塞、老年骨性关节炎等等疾病去治疗。很少会有人想到是腓肠肌的病变。还有儿童来看小腿肚痛的，在多数的医生都会给这样的孩子下一个生长性疼痛的结论，其实，这样的儿童，多数存在腓肠肌内的肌纤维损伤。

三，触诊查体：让患者站立的时候，在膝关节伸直的情况下，足部尽量跖屈，假如患者因为小腿肚的疼痛而不敢做这个动作的时候，说明，其腓肠肌或者比目鱼肌内存在损伤。患者坐位，先将膝关节伸直的情况下做跖屈的动作，如果此时出现了小腿肚的疼痛，可以考虑腓肠肌和比目鱼肌内的损伤，当膝关节慢慢屈曲的时候，疼痛消失了，说明腓肠肌内存在损伤，如果此时的疼痛加重了说明是比目鱼肌内有病变。让患者做登楼梯或者走斜面的实验，假如，患者感到膝关节背面的疼痛时，说明腓肠肌内存在病变。

让患者俯卧在诊断床上，从股骨后面的股骨髁处进行触诊，首先触及腓肠肌的内侧头的附着处。因为，在内侧头附着处的外侧有几束肌肉附着或者通过。首先是大收肌的坐骨髁部。其次是半腱肌的肌腱，和其深层的半膜肌的部分肌腹通过。最深处还有股内侧肌通过。而在腓肠肌附着处的内侧就有胫神经、腘动脉、腘静脉通过。所以，在查体的时候一定要注意这些解剖的分辨。当腓肠肌损伤出现腘窝内疼痛的时候，往往会在腓肠肌的内侧头处触及高张力点。这个痛点多位于腘窝正中横纹线偏上的内侧肌腹内。而腓肠肌外侧头需要鉴别在其外侧的股二头肌和外侧副韧带及股外侧肌的鉴别。而其痛点则位于腘窝横纹正中偏外的肌腹内。

然后，让患者侧卧位，患侧在上，屈髋、屈膝的放松的状态，然后，在腓肠肌内侧头及外侧头内用手抓捏触摸，往往会在肌腹内触及到痛性结节和条索。在多数情况下，会触及整个的腓肠肌处于较高张力，触及任何部位都会有明显的疼痛。说明这样的损伤因素多位整体力线失衡引起的。还有的患者会在跟腱处及跟骨结节处触及明显的疼痛。

上述为腓肠肌病变的局部查体。而在这一肌肉损伤的过程中，整体力线失衡的因素是很多的。所以，当局部查体完毕后需要对患者进行整体的查体，以便寻找到真正的病因。给治疗带来正确的引导。当患者俯卧的时候，观察患者胸曲和腰曲的情况，假如，存在胸曲和腰曲的变平，说明患者的后正中力线是失衡的，这样的患者的腓肠肌的损伤多为竖脊肌损伤引起的。假如患者因为腘绳肌损伤导致的膝关节伸直障碍，同样会引起患者行走的时候足部过度的背屈而使腓肠肌出现过度牵拉而损伤。假如，患者出现了明显的长短腿。那么人体的力线会从移到踝关节的外侧，这样人在行走的时候，就会导致受力点移到足弓的外侧，会导致腓肠肌的剪力过度牵拉而损伤。

鉴别诊断：

骶神经根压迫：在很多患者经常会出现小腿肚的疼痛，而且，还经常伴有腰部的疼痛，假如，让患者做一个影像学检查的时候，部分患者会发现患者有腰椎间盘突出，无论这个突出是多少，很多医生都会将这样的一种体征和症状怪罪于腰椎间盘突出。因为L5/S1椎间盘突出较大的情况下压迫的就是S1神经根，而支配腓肠肌的神经则多发自于S1神经根。在过去对S1神经根压迫病变的检查中，认为第一要有S1神经根受压，第二，踝反射减弱。也就是跟腱反射减弱。对于腓肠肌内是否存在病变并不重视。其实，当L5/S1椎间盘突出较大的时候压迫到神经根是会存在跟腱反射减弱，但是，腓肠肌内同时也会存在病变。除非急性压迫导致的腓肠肌和比目鱼肌的瘫痪不会存在肌肉的慢性痉挛。所以说，对于S1神经根受压的情况出现的踝反射减弱，只存在于较大的椎间盘突出。而不是较小的椎间盘突出。但是，当S1椎间盘突出的时候很多情况下虽然没有最终导致神经根的压迫。但同样会因为神经根持续性的刺激会导致腓肠肌的慢性痉挛性的损伤，而这样的损伤多为整个肌群弥漫性的压痛。肌腹内也会经常存在痛性结节和条索。而踝反射无异常。

上面说的是S1神经根的持续性压迫和持续性刺激的区别。还有就是腓肠肌自身损失的区别。而腓肠肌自身损伤触诊时，腓肠肌在放松的状态下是柔软的，只是在肌腹内可以触及痛性的条索和结节。踝反射无异常。但是，当后正中力线失衡的时候引起的腓肠肌的损伤又不同于自身的损伤。当 后正中力线失衡的患者站立的时候，触摸患者的小腿肚会感觉到小腿肚的紧绷状态，并且存在明显的压痛。当患者处于放松的情况下同样触及腓肠肌的筋膜及肌腹多同时存在张力和压痛。而踝反射同样正常。

通过这样的一种表述，可以看到踝反射的正常与减弱是判断S1神经根是否受压的唯一方法。同时又分析了腓肠肌损伤方式不同时的不同体征。假如，当上运动神经元损伤的时候同样会出现腓肠肌的损伤，而这样的一种损伤体征则为腓肠肌整体性的挛缩损伤，出现踝关节的内收、内翻。跟腱反射则是亢进的。

网球腿：腓肠肌损伤的另一种特殊的情况。这种情况的损伤单指腓肠肌内侧肌腹肌纤维 的部分撕裂伤，而这样的撕裂伤是由于足部处于明显跖屈及小腿完全伸直的情况下突然抵抗足部的背伸造成的。同时，足尖部存在后旋的状态。而这样的损伤多来自于足球运动员在外足背弹射踢球。这样的一种运动姿态就使得跖屈内翻的足同时还保持着膝盖伸展且向前方的移动。此时的腓肠肌内侧头处于急剧的延长收缩状态，而腓肠肌内侧最外围的肌纤维受到这一剪力的牵拉而自外侧纤维撕裂一直到达腓肠肌内侧头肌腹中间，剪力消失的地方。这就应了我在讲软组织损伤认识中的剪力伤。此时，患者会感到小腿肚的剧烈疼痛，同时存在小腿内侧肿胀、压痛。几天后多出现小腿的淤青状，一直延伸到足踝及足底等部位。当这样的损伤在修复期过后，也多会存在足背屈时小腿内侧处的牵拉痛及主动跖屈时的收缩痛。触及肌腹时，在腓肠肌的内侧头肌腹的远端近肌腱处触及痛性结节和压痛或者伴有触觉的缺失。

小腿后侧的筋膜腔室综合症：这样的患者在骨科很常见，多为车祸伤及其它的挤压伤，或者胫骨和腓骨的骨折等情况。症状和体征就是小腿肚处触及弥漫性的高张力。皮肤因张力突然的增大而发亮和张力性的水肿。早期疼痛剧烈，皮肤发热。足背动脉减弱。后期，疼痛缓解、麻木、皮温下降、足背动脉搏动消失。足趾的活动减弱或者消失。这是典型的后间隔减压综合症，在骨科学中称之为小腿骨筋膜腔室综合症。而很多的腓肠肌的损伤同样存在这样的一系列的体征和症状，但是腓肠肌的急性损伤不会导致足背动脉搏动的消失。只是在足部跖屈时出现剧痛或者不能。在下肢放松的情况下，在腓肠肌的深处会触及到柔软的比目鱼肌及其他肌群。但是，当遇到真正的后间隔挤压综合症的时候，应该迅速采用脱水治疗的同时，严密观察下肢皮温及足背动脉搏动的情况，必要时马上减压，这样的减压，在过去没有学习针刀的时候，只能在小腿肚平行于人体的纵轴进行S形切口，将腓肠肌的肌筋膜打开，解除深层的压力。假如，这样的做法还不能充分减压的情况下，需要做深层的切开减压。自从有了针刀，这样的患者无论是否是骨筋膜腔室综合症还是腓肠肌的急剧水肿，都会首先采用针刀进行减压。多为间隔不到一厘米进行密刺，多会从针眼处先流出淡黄色的液体，然后是新鲜的血液，假如有淤血存在的情况下，还会有深色的淤血流出。这是，急性的腓肠肌的损伤和骨筋膜腔室综合症的鉴别和处理方式。

下肢静脉炎：这样的患者很多，只是大家对这样的患者的病因认识不同。而下肢静脉炎中既有深静脉的栓塞又有浅静脉的栓塞。当深静脉出现栓塞的情况下出现静脉血无法回流，从而导致肌肉组织内出现淤血，使肌纤维组织营养失衡，弹性下降，重者失去弹性。小腿出现高度肿胀，压之凹陷、疼痛。而深静脉炎出现的原因主要有以下几种因素。第一，大腿肌收管受到挤压，这样的因素多为内收肌群的损伤，当内收肌群损伤而出现持续性病变的时候就会导致内收肌管的挤压，而出现静脉的回流受阻。下肢静脉炎的患者有些是存在下肢静脉曲张的，还有很多的患者自身并没有下肢静脉曲张。而内收肌损伤引起的栓塞患者就多数为突然夜间的发作。去年接诊了这样的一位患者，58岁男性，他的足背有一腱鞘囊肿，就去当地医院做了手术，手术后的半个月，夜间突然感觉手术那侧小腿肿痛，早上起床后发现小腿肚肿胀的厉害，去医院就诊，通过彩超检查发现腘静脉栓塞。在医院治疗五天后来到我处就诊。详细询问病情后首先想到的就是这样的患者导致深静脉栓塞的因素多为内收肌管的损伤。而内收肌管的挛缩是因素，多为内收肌群的病变，但是，内收肌群病变的因素就多种多样了。查体，患者站立时，后背笔直，令其弯腰时只见后背不能弯曲，说明竖脊肌是损伤的。俯卧位，查体，平板背，也就是说腰曲和胸曲同时消失。说明患者的后正中力线失衡。那么，位于这条力线上所有的肌群都可能会出现损伤。这种情况下，患者足背存在腱鞘囊肿就不足为怪了。同时，患者静脉栓塞的那侧下肢短缩较多。说明患者同时存在单侧腰方肌存在较重的损伤。当腰方肌损伤的时候会导致髂外三肌的损伤，而后正中力线后移后还存在臀大肌的损伤。这样的一种情况下就会引起这些肌群的损伤，当然这些肌群又都是内收肌的拮抗肌。久而久之就出现了内收肌的被动牵拉性损伤。就这种被动牵拉性的损伤是导致内收肌出现弥漫性病变。并不是某一单个的肌束病变。而当后正中力线失衡后移的情况下又会导致腰大肌的损伤，而当臀大肌损伤的时候同样会导致腰大肌的拮抗性损伤。而腰大肌的损伤会刺激到自其内侧走行的闭孔神经。当闭孔神经受到刺激而持续性兴奋的情况下同样会导致内收肌的慢性痉挛性损伤。当明白这样的道理的时候，就知道应该怎样治疗了。虽然，堵塞的腘静脉无法疏通，但是，可以将导致小腿肌群的痉挛肌内收肌痉挛的因素去除，加速下肢静脉侧支循环的建立。使下肢水肿消退。首先做的就是局部小腿肿胀区域内的针刀减压，然后治疗竖脊肌和腰方肌的病变，解除力线的失衡及腰神经丛的刺激。这样的患者就因为同时伴有腓肠肌的痉挛性病变，所以，有时会在治疗上及诊断上出现误区。而另一种下肢静脉炎的因素多伴有静脉曲张者。其主要的病变则为比目鱼肌的损伤。就是当比目鱼肌损伤的时候导致其长期处于痉挛期，这种情况下就会使其收缩乏力，失去了第二心脏的功能。对内部静脉血的挤压效应减弱，导致大量的静脉血无法回流回心脏，使大量的静脉血潴留在比目鱼肌内，及通过深静脉与浅静脉的交通支而流到没有压力的皮下静脉丛内。由于静脉内的血液长期无法循环的情况下易容易导致静脉炎的形成，而这样的静脉炎多为浅表性的病变，而很多的下肢的顽固性的溃疡就是浅静脉炎病变的结果。说到这里，我来说一下现在流行的一种治疗下肢静脉曲张的方法，而且现在很流行，很多医生都在学习和运用，就是下肢静脉曲张的硬化术及粘堵术，常用的药物多为聚桂醇，其实就是酒精。腐蚀静脉壁导致其硬化、萎缩，直至静脉闭锁。达到消除曲张静脉的目的。可是谁会想到这样做法的坏处呢？因为静脉曲张的最多的因素是比目鱼肌病变后收缩乏力而导致无法将血液挤压回心脏。失去了泵血的作用，假如将浅表曲张的静脉闭锁了，那么，小腿内的静脉血就无法分流，导致小腿肚的不断的增粗。加剧下肢静脉栓塞的可能。当这样的情况发展下去，更会加剧下肢肌肉的损伤，也可能会造成更严重的后果，所以还是希望大家注意一下，千万不要盲目的去学一些技术。一定要将疾病的病因病理弄清楚再说。对于下肢静脉曲张来说，还是在将病因解除后，如果效果不是很好的话，再加上手术的深静脉瓣膜环包术为佳。而这样的病变时常会累及腓肠肌，而导致腓肠肌的营养不良，当运动时加剧其损伤。

腘窝囊肿：造成腘窝囊肿的因素很多，其位置也不尽相同，在这些囊肿中，以半腱肌和半膜肌处的囊肿最多见。而在腓肠肌的内外侧头的近肌腱处的囊肿也比较常见。而这样的囊肿同样会导致腓肠肌肌腱处，或者内、外侧头近端的疼痛。但是，说明一点，就是这样的一个囊肿，我们不能单纯的将这样的囊肿摘除，或者将其积液抽取后就算治疗了。我们应该做的就是要找到形成囊肿的原因。腓肠肌肌腱处的囊肿当然与腓肠肌自身的损伤有关。所以说，在遇到腘窝内囊肿的情况下首先做的就是明确囊肿的位置，是哪一个囊肿形成的积液。再者，膝关节后面的疼痛是不是囊肿自身的因素还是导致囊肿形成的肌群病变的因素，假如，囊肿位于腓肠肌的肌腱处首先考虑的就是腓肠肌自身的损伤。

跟腱炎、跟骨滑囊炎：这两种疾病也是很常见的疾病。尤其在中学生中更常见一些。首先说一下跟腱炎，顾名思义跟腱的张力增高或者是跟腱损伤引起的病变。跟腱是有腓肠肌和比目鱼肌的肌腱共同组成的肌腱。当存在病变的时候患者多数不敢背屈足部。重度的跟腱炎的患者在行走的时候，足跟不能正常的抬离地面。触及跟腱处的时候会有明显的张力计压痛。其实，感觉是跟腱的压痛，其真正导致跟腱形成高张力的还是小腿三头肌。但是如何鉴别这样的跟腱炎是腓肠肌病变引起的还是比目鱼肌病变引起的呢？可以通过一个功能实验来鉴别。患者坐位，伸直膝关节，然后跖屈足部，当出现疼痛的时候，考虑它们共同病变的因素，然后，慢慢屈膝，达90°的时候，再进行跖屈，假如，这个时候跟腱处疼痛消失，说明跟腱炎是腓肠肌损伤引起的。假如，此时足部跖屈的时候跟腱处仍然出现明显的疼痛，说明最起码比目鱼肌是损伤的。所以，我们可以通过触及腓肠肌的肌腹寻找病变点。假如，解除了肌腹内的病变后跟腱处还有明显的压痛，此时，可以考虑跟腱自身的损伤了。

跟骨滑囊炎和跟腱炎形成的病变基本一致，而造成跟骨滑囊炎，比目鱼肌损伤的因素更大一些。鉴别诊断除了上面的一些方法外，还要局部的检查。因为这样的滑囊炎还有很多是局部损伤的因素。触诊时，跟腱及腓肠肌、比目鱼肌的肌腹内并没有明显的压痛等病变。只是在跟腱附着处很小范围内存在剧烈的按压酸痛感。这样的患者，在排除肌群损伤的情况下，只需在局部点刺减压即可。

腓肠肌损伤的治疗：

遵循针刀治疗三原则：第一，先整体力线的调整，后局部力线的调整；第二，先病理重，后病理轻；第三，先原发病，后继发病的治疗。

因为腓肠肌的损伤在整体力线失衡情况下造成的损伤是最多的，尤其是当后正中力线失衡的情况下。导致的足部的被动背屈牵拉了腓肠肌。导致的腓肠肌的损伤。这种情况下首先调整的就是力线最上端的最高应力点。假如，颈椎曲度反弓，头向前探，那么，我们首先治疗的就是病变的胸锁乳突肌或者上斜方肌等肌群。然后，逐步的将导致力线失衡的因素逐步治疗。假如，颈部并不是明显的反弓，而是变直，这种情况下观察竖脊肌损伤的情况，假如，胸曲是平的，腰曲也是平的，那么可能就是胸段竖脊肌损伤的可能性最大，尤其是胸最长肌。那么，首先治疗的就是上胸段的胸最长肌等。然后，依次向下治疗。

假如，患者腓肠肌的病变考虑是由于同侧下肢短缩造成的，当然首先纠正的就是造成短缩的病因，而这样的病因多数为腰方肌、单侧的竖脊肌、背阔肌损伤引起的。

踝关节的病变导致的足部的过度背屈或者过度的跖屈都会导致腓肠肌的损伤。

当这些力线调整后，还要注意导致腓肠肌损伤的另一大因素——神经慢性刺激征。因为，腓肠肌的神经支配来自于S1神经前支发出的神经纤维支配，所以，当椎间盘突出因素造成的神经根的压迫而引起的腓肠肌的损伤，及由于椎间盘突出突出时刺激到了神经纤维而导致腓肠肌的慢性损伤。再者，支配腓肠肌的神经干在下行的过程中都可能受到周围病变肌群的刺激，而导致腓肠肌的慢性痉挛。当这些因素都已经解除后，对于腓肠肌内部存在的病变并不着急去处理，假如，此时患者腓肠肌病变引起的一些症状消失，或者已经不再明显的情况下，让患者恢复三个月后再进行查体，假如还存在明显病变的情况下，再进行针刀治疗。

腓肠肌损伤的局部治疗：

当双侧腓肠肌都存在病变的时候，不能双侧同时进行治疗。以免造成患者行走的受限。

腓肠肌内、外侧头的近端肌腱处存在病变的治疗方法：患者最好是健侧卧位，患侧位于健侧的上面，屈曲膝关节，对外侧头近端的病变进行治疗。在放松的状态下可以将病变的肌束提起然后针刀直接进行病变结节的松解。假如，内外头近端都存在病变的情况下。患者可以俯卧，助手将患侧小腿屈曲。在这样放松的情况下进行针刀的操作。针刀避免斜向内侧而伤及腘窝内的神经血管束。

最多见的就是腓肠肌肌腹内的病变，而以内侧头为主。同样可以健侧卧位，用手将放松的腓肠肌托起，拇指在肌腹内寻找到病变结节和条索。然后进行针刀松解。

跟腱处的病变，无论是跟腱炎还是跟骨滑囊炎，治疗时都要在排除造成其病变的因素下，针刀平行于肌纤维，深达骨面，通透松解加压为佳。不可进行任何的切割。

预防：

由于腓肠肌的损伤几率及损伤的因素很多，所以，为了避免二次损伤，当治疗后一定要告诉患者怎么避免再次的损伤。

姿势的预防：避免长期穿高跟鞋；长期开车的情况下，避免油门踏板阻力过大；避免长期坐于脚不能平放于地面的高处，比如，较高的椅子等，这样会导致足部的被动跖屈。

活动的预防：避免在湿滑的地面上穿硬质鞋行走。这样会导致足部的主动跖屈而用来防止摔倒；游泳及过多的跳起运动中，避免多次的突然的跖屈和长期的小腿绷紧的跖屈动作。或者踢足球的时候的膝关节的伸直，足背的弹射；避免穿过紧的弹力袜对腓肠肌的过紧的挤压；避免过多的爬坡行走，或者在斜面上长期的行走等；避免小腿及全身受凉。运动前，做好热身运动，对腓肠肌进行牵拉放松。