|
食管癌（carcinoma of the esophagus）是原发于食管的恶性肿瘤，以鳞状卜皮癌多见。临床上以进行性吞咽困难为其最典型的症状。 本病是世界一些国家和地区常见的恶性肿瘤。中国是世界上食管癌的高发国家，也是世界上食管癌高死亡率的国家之一，年平均死亡率为1.3～90.9/10万，而世界人口标化死亡率为2.7～110.6/10万。 【病因】 食管癌的确切病因目前尚不清楚。食管癌的发生与该地区的生活条件、饮食习惯、存在强致癌物、缺乏一些抗癌因素及有遗传易感性等有关。 （一）亚硝胺类化合物和真菌毒素 1．亚硝胺 是被公认的化学致癌物，其前体包括硝酸盐、亚硝酸盐、二级或三级胺等，在高发区的粮食和饮水中，其含量显著增高，且与当地食管癌和食管上皮重度增生的患病率呈正相关。国内已成功用甲苄亚硝胺诱发大鼠的食管癌，并证实亚硝胺能诱发人食管鳞状上皮癌。 2．真菌毒素的致癌作用 各种霉变食物能产生致癌物质。镰刀菌、白地霉菌、黄曲霉菌和黑曲霉菌等真菌不但能还原硝酸盐为亚硝酸盐，并能增加二级胺的含量，促进亚硝胺的合成。霉菌与亚硝胺协同致癌。 （二）饮食刺激与食管慢性刺激 一般认为食物粗糙、进食过烫，咀嚼槟榔或烟丝等习惯，造成对食管黏膜的慢性理化刺激，可致局限性或弥漫性上皮增生，形成食管癌的癌前病变。慢性食管疾病如腐蚀性食管灼伤和狭窄、胃食管反流病、贲门失弛缓症或食管憩室等患者食管癌发生率增高，可能是由于食管内容物滞留而致慢性刺激所致。 （三）营养因素 饮食缺乏动物蛋白、新鲜蔬菜和水果，摄入的维生素A、B2和C缺乏，是食管癌的危险因素。流行病学调查表明，食物、饮水和土壤内的元素钼、硼、锌、镁和铁含量较低，可能与食管癌的发生间接相关。 （四）遗传因素 食管癌的发病常表现家族性聚集现象。在我国高发地区，本病有阳性家族史者达25％～50％，其中父系最高，母系次之，旁系最低。食管癌高发家族的外周血淋巴细胞染色体畸变率较高，可能是决定高发区食管癌易感性的遗传因素。调查还发现林县高发区居民迁至他县后，食管癌发病率与死亡率仍保持较高水平。这些现象说明遗传与食管癌有一定的关系。 （五）癌基因 环境和遗传等多因素引起食管癌的发生，其涉及的分子生物学基础目前认为是癌基因激活或抑癌基因失活的基因变化所致，研究已证实的有R6、P53等抑癌基凶失活，以及环境等多因素使原癌基因H-ras、C-myc和hsl-1等激活有关。 （六）人乳头状病毒 一些研究发现食管上皮增生与乳头状病毒感染有关，食管上皮增生则与食管癌有一定关系。但两者确切的关系有待进一步研究。 【临床表现】 （一）食管癌的早期症状 早期食管癌症状多不典型，易被忽略。主要症状为胸骨后不适、烧灼感、针刺样或牵拉样痛，进食通过缓慢并有滞留的感觉或轻度哽噎感。早期症状时轻时重，症状持续时间长短不一，甚至可无症状。 （二）食管癌的中晚期症状 1．进行性咽下困难 是绝大多数患者就诊时的主要症状，但却是本病的较晚期表现。由不能咽下固体食物发展至液体食物亦不能咽下。 2．食物反流 因食管梗阻的近段有扩张与潴留，可发生食物反流，反流物含黏液，混杂宿食，可呈血性或可见坏死脱落组织块。 3．咽下疼痛 系由癌糜烂、溃疡、外侵或近段伴有食管炎所致，进食时尤以进热食或酸性食物后更明显，疼痛可涉及颈、肩胛、前胸和后背等处。 4．其他症状 长期摄食不足导致明显的慢性脱水、营养不良、消瘦与恶病质。有左锁骨上淋巴结肿大，或因癌肿扩散转移引起的其他表现，如压迫喉返神经所致的声嘶、骨转移引起的疼痛、肝转移引起的黄疸等。当肿瘤侵及相邻器官并发生穿孔时，可发生食管支气管瘘、纵隔脓肿、肺炎、肺脓肿及主动脉穿破大出血，导致死亡。 （三）体征 早期体征可缺如。晚期则可出现消瘦、贫血、营养不良、失水或恶病质等体征。当癌转移时，可触及肿大而坚硬的浅表淋巴结，或肿大而有结节的肝等。 【治疗】 本病的根治关键在于对食管癌的早期诊断。治疗方法包括手术、放疗、化疗、内镜下治疗和综合治疗。 （一）手术治疗 我国食管外科手术切除率已达80％～90％，术后5年存活率已达30％以上，而早期切除常可达到根治效果。 （二）放射治疗 主要适用于手术难度大的上段食管癌和不能切除的中、下段食管癌。上段食管癌放疗效果不亚于手术，故放疗作为首选。60钴治疗的适宜剂量为30～40Gy（3000～4000rad）。手术前放疗可使癌块缩小，提高切除率和存活率。 （三）化疗 一般用于食管癌切除术后，选用药物参阅本篇第六章。单独用化疗效果很差。为提高疗效，以顺铂配平阳霉素（或博来霉素）、氟尿嘧啶（5-氟尿嘧啶）、甲氨蝶呤、长春地辛（长春花碱酰胺）或丝裂霉素等二联或四联等组合，相继用于临床。联合化疗比单药疗效有所提高，但总的化疗现状是不令人满意的。 （四）综合治疗 通常是放疗加化疗，两者可同时进行也可序贯应用，能提高食管癌的局部控制率，减少远处转移，延长生存期。化疗可加强放疗的作用，但严重不良反应发生率较高。 （五）内镜介入治疗 1．早期食管癌 对于高龄或因其他疾病不能行外科手术的患者，内镜治疗是一有效的治疗手段。①￠ù内镜下黏膜切除术：适用于病灶＜2cm，无淋巴转移的黏膜内癌；②￠ú内镜下消融术：Nd：YAG激光、微波等亦有一定疗效，缺点是治疗后不能得到标本用于病理检查。 2．进展期食管癌 ①①单纯扩张：方法简单，但作用时间短且需反复扩张；对病变范围广泛者常无法应用；②￠ú食管内支架置放术：是在内镜直视下放置合金或塑胶的支架，是治疗食管癌性狭窄的一种姑息疗法，可达到较长时间缓解梗阻，提高生活质量的目的；但上端食管癌与食管胃连接部肿瘤不易放置；③￠?内镜下实施癌肿消融术等。 【预后】 早期食管癌及时根治预后良好，手术切除5年生存率＞90％。症状出现后未经治疗的食管癌患者一般在一年内死亡。食管癌位于食管上段、病变长度超过5cm、已侵犯食管肌层、癌细胞分化程度差及已有转移者，预后不良。 国内三级医院肿瘤学领域排名如下，供参考（肿瘤学领域全国医院科技影响力排行榜）： 1.中国医学科学院肿瘤医院 2.中山大学肿瘤防治中心 3.复旦大学附属肿瘤医院 4.天津市肿瘤医院 5.四川大学华西医院 参考文献： 1.内科学第8版 2.2017年中国医院科技影响力排行榜 |
|
|
