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下肢严重创伤指的是肢体离断伤或不全离断伤。最常见的不全离断伤是GustiloIIIC型损伤即软组织损伤广泛、污染严重、粉碎骨折同时合并血管损伤。一些严重的GustiloIIIB型损伤也可归入此类。自古以来，对于严重肢体创伤，特别是严重的下肢创伤，为了挽救生命，几乎都选择截肢手术。
上个世纪初，出现了血管吻合技术，保肢才逐渐成为可能。后来，随着创伤综合救治理念的完善、骨折处理技术的进步(包括骨折固定及骨缺损骨髓炎治疗等)以及游离皮瓣等显微外科技术的出现，成功保肢的病例越来越多，适应证也更广。曾经被广泛接受的“不可修复的胫神经损伤是截肢的主要适应证”，已经被认为是过时的观点。但时至今日，面对下肢严重创伤病例，是截肢还是保肢，仍存在较大争议。主要原因有：
保肢手术技术复杂，早期并发症率较高
主治医生或治疗团队需要正确评估伤情，特别是全身情况和局部软组织损伤程度的能力；需要熟练掌握血管吻合，血管移植，神经修复，骨折内、外固定，筋膜室减张，植皮、皮瓣移植等骨科、显微外科和修复重建外科的各种技术。需要了解可能出现的并发症，并有相应的处理方案。保肢手术的早期并发症发生率较高，常见的局部并发症包括感染、皮肤软组织坏死、创面难愈合、骨外露及血栓形成等。全身并发症有休克、败血症、多器官功能衰竭等。对于多发损伤或全身情况欠佳患者、勉强保肢可能会危及患者生命。
除此之外，医生还要能预判后期可能出现的问题，并有处理能力。正是因为保肢手术不仅技术要求高，而且风险大，所以，要谨慎选择。在过去40年中，人们先后设计了多种评分系统，包括严重肢体损伤综合征指数(MESI1985)，预测保肢指数(PSI1987)，汉诺威骨折量表(HFS1989，1997年修订)，毁损伤肢体严重程度评分(MESS1990)，保肢指数(LSI1991)和NISSSA分数(1994)等，以帮助医生作出截肢/保肢选择。这些评分系统核心组成元素不尽相同，但一般都有一个基准分数点。超过这个分数点，保肢风险高。总体而言，评分系统使得医生们更倾向截肢手术。但这些评分系统存在的问题是，不易重复结果，用于评估其它文献中的病例，也会得出不同的结果，因此，仅供临床参考，不能作为金科玉律。
保肢手术疗程长，远期疗效不肯定
保肢手术后期面临的问题更多，更复杂。包括顽固性疼痛、骨不连、骨髓炎、关节畸形僵硬等。所以，常常需要分期、多次手术治疗。临床上，患者历经多次手术，花费高昂，医生历尽心血，而最后保留肢体功能不佳，甚至不得不截肢的病例并非鲜见。1987年，美国著名足踝外科医生Hanson在《美国骨与关节杂志》的一篇述评中这样写道：“挽救一个肢体，可能会毁掉一个家庭。给患者带来残疾，嗑药，赤贫，离婚和绝望”。类似的观点一直“深入”人心。
目前，即便对于最为专业的医生来讲，多数都会先入为主地认为：从远期疗效看，截肢后佩戴假肢，远期功能要优于保肢，这也是保肢治疗最受诟病之处。事实是否如此呢？因为伦理学方面的限制，目前还不能通过前瞻性随机对照研究得到科学的答案。可以预见，在未来相当长时间里，争议仍会持续。不过，2002年，新英格兰医学杂志刊登了一篇文章，作者开篇提出的假设是“治疗2年以后，保肢的效果比截肢后佩戴假肢差”。一项多中心、前瞻性研究报告了569例病例，其结论是两种治疗方法远期治疗结果并无差异。
成功保肢是系统工程，需要多部门密切合作
显微修复医生的工作是早期保肢成败的关键，但成功保肢是系统工程，术前创伤急救、术后病情监护、功能康复训练等也都至关重要。心理辅导更是要贯穿整个治疗及康复过程。任何一个环节没做好，都会影响到最终结果。在漫长的“治疗征程”中，不仅患者备受“煎熬”，治疗者也要历经“淬炼”。在目前复杂的医疗环境下，医生作出保肢的决定，并说服患者及家属接受保肢手术，从某种意义上讲，就是一种“英雄行为”。
现代假肢越来越“好用”也是影响治疗决策的一个重要因素
随着机器人、仿生工程以及制造业的不断进步，下肢假肢越来越理想。在不同的场合，可以使用不同的，性能优良的假肢。比如，有专门为社交制作的假肢，皮肤、毛发甚至皮下血管，都“栩栩如生”。也有为运动设计的假肢，佩戴后可以进行跑步、爬山甚至攀岩。TED上有一个演讲，当演讲者(一位著名的女运动员)穿着短裙款款登台时，没有人会注意到她“修长的小腿”竟然是假肢。
实际上，她有10几个假肢，分别可用于各种场合。所有的假肢都是公司免费赠送她使用的。假肢公司只要生产出一款新的产品，马上就会送到她的家里，供其试用。每一款假肢，当然都价值不菲。普通人想拥有，几乎是不可能的。当然，有理由相信，未来，假肢的价格会逐渐降低。但在未来相当长的一段时间里，患者能佩戴得起的假肢还是“价格低廉”的产品，仅能满足最基本的功能。还谈不上佩戴舒适、外形美观等更高需求。
另一方面，无论医生还是患者以及患者家属，都要了解截肢手术并非是“简单的开胃菜”。截肢平面的选择，骨端、神经断端的处理，创面的覆盖，都有一定的原则和特别的方法，都需要医生有足够的经验才可以完成。截肢后的瘢痕、残端痛等原因都会影响假肢的佩戴和使用。还要强调一点，泛指的“下肢假肢功能好”指的是膝关节以远端水平的截肢。对于超膝关节近端水平的截肢来讲，其效果要大打折扣。在医学快速发展的今天，对于严重肢体损伤来讲，通过最专业的技术，多数情况下，能够保留肢体。
但是，学界的追求当然不仅仅限于肢体存活，更重要的是要让保留的肢体有基本满意的最终功能。如前文所述，人们对保肢治疗最大的诟病之一是经历漫长的治疗，医患都历尽辛苦之后，保住的肢体却可能没有基本的功能，甚至给患者造成难以忍受的痛苦，最终还是要面对截肢的命运。无论是各种肢体创伤评分系统，还是越来越“好用的”的假肢，似乎都促使学界倾向于选择截肢手术。
阅读国内外文献，大家都反复强调“经过长时间努力后最终还是截肢”的遗憾，暗示“早期截肢”可能是明智之举。很少有文章从另外一种角度来讨论这个问题。保肢是一项注定耗时长久的复杂工程，每一个环节都会影响最后功能。因客观条件所限，某些环节还难以做到尽善尽美，这恰恰是未来工作需要改进的地方。不可否认，成功保肢是显微外科领域最高的成就，所有保肢的努力，个中的经验教训，都是未来改善治疗结果弥足珍贵的经验，都应该给予充分的认可。退一万步讲，总是强调截肢的好处，如果有一天，需要尽全力保肢时，医生也许会力不从心。
总之，经过近百年的发展，保肢技术取得长足进步，保肢率也得到提升。不过时至今日，如果排除假肢价格和使用寿命等因素，选择截肢手术，然后佩戴功能良好的假肢，可以使患者更快、更好地回到从前的工作生活当中。与患者历尽千辛万苦，却还是要面对最终的截肢命运相比，尽早截肢可能更为明智。不过，成功的保肢治疗，远期结果也是满意的。考虑到我国的传统文化与西方也有很大的不同，更支持大家积极地开展多中心前瞻性研究，得出更为科学、适合我国国情的损伤评估办法，帮助医生做出适合的治疗选择。如果可以建立保肢绿色通道，成立保肢工作组，优化保肢流程中相关因素，一定会改进保肢的治结果。
来源：中国骨与关节杂志2015年12月第4卷第12期 |
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