首先我们来看两个病例: 病例 1:女性患儿,5 个月,体重 6.5 Kg 。4 小时前不明原因呕吐 3 次,为胃内容物,量具体不详,无喷射性,无畏寒,发热,无咳嗽、咳痰;在当地诊所未作特殊检查,考虑「急性胃肠炎」,给予甲氧氯普胺注射液 10 mg 肌注。3 小时后患儿出现头后仰,双眼凝视,遂急诊来院。 查体:生命征平稳,头后仰,双眼凝视,双瞳正圆等大,对光反射存在,前囟 2.0 cmx 1.0 cm ,张力不高,鼻翼无扇动,颈稍强直,余未见异常。诊断考虑甲氧氯普胺中毒,给予利尿、补液加速排泄、保护胃黏膜等对症治疗,次日上述症状好转。 病例 2:男性患者,52 岁,体重 62.4 Kg,基础疾病「慢性肾功能不全 5 期」,因恶心、干呕,给予口服甲氧氯普胺片 10 mg,一日 3 次。患者服药后第 3 日晚出现左上肢抖动,第 4 日清晨出现持续加重的舌肌震颤,自觉舌僵硬、吐词不清,神经内科会诊考虑为:锥体外系反应?继发性癫痫?停用甲氧氯普胺,停药第二天患者症状明显缓解。
2015 年 4 月 24 日 CFDA(国家食品药品监督管理总局)发布「警惕甲氧氯普胺引起的锥体外系反应」,提示关注甲氧氯普胺引起的锥体外系反应。 何为锥体外系反应? 锥体外系反应
2 锥体外系反应的表现
(2)急性肌张力障碍:出现强迫性张口、伸舌、斜颈、呼吸运动障碍及吞咽困难; (3)静坐不能:出现坐立不安、反复徘徊; (4)迟发性运动障碍:出现「口-舌-颊三联征」,如吸吮、舔舌、咀嚼等。 哪些人群易出现锥体外系反应? 1 儿童
2 老年患者
自 30 岁以后,黑质 DA 能神经元活力、纹状体 DA 递质水平随年龄增长逐渐减少。并且对于老年人,肝脏和肾脏等功能下降,药物代谢半衰期延长,不良反应发生率增加,这些因素可能是老年人应用甲氧氯普胺后锥体外系反应发生率较高的原因。 3 肾功能不全患者
如何预防锥体外系反应的发生? 1 高危人群严格把握适应证
① 用于多种原因(如胃肠疾患、放疗、化疗、手术、颅脑损伤、脑外伤后遗症、海空作业及药物等)所致恶心、呕吐、嗳气、消化不良、胃部胀满、胃酸过多等症状的对症治疗; ② 用于反流性食管炎、胆汁反流性胃炎、功能性胃滞留、胃下垂等; ③ 用于残胃排空延迟症、迷走神经切除后胃排空延缓; ④ 用于糖尿病性胃轻瘫、尿毒症及硬皮病等胶原疾患所致的胃排空障碍; ⑤ 用于十二指肠插管,有助于顺利插管;胃肠钡剂 X 线检查,可减轻检查时的恶心、呕吐反应,促进钡剂通过。 (2)欧洲药品管理局人用药品委员会 ( CHMP) 于 2013 年 7 月 26 日建议在欧盟(EU)范围内限制含甲氧氯普胺药品的使用:
CFDA 的说明书适应证比较广泛,对于高危人群,建议参照 CHMP 的意见严格把握适应证,减少不良反应的发生风险。 1 严格把控用药剂量
口服给药:一次 5~10 mg,一日 3 次,于餐前 30 分钟服用,最大日剂量为 0.5 mg/kg。 肌内注射或静脉注射:用于不能口服或急性呕吐,一次 10~20 mg,最大日剂量为 0.5 mg/kg。 (2)儿童一般用法 口服给药:5~14 岁儿童,一次 2.5~5 mg,一日 3 次,于餐前 30 分钟服用,最大日剂量为 0.1 mg/kg。 肌内注射或静脉注射:6 岁以下每次 0.1 mg/kg,6~14 岁一次 2.5~5 mg。 (3)肾功能不全患者 肾功不全者剂量减半,严重肾功能不全者至少需减量 60%。 回到开头的两个病例: 病例 1 中的患儿,5 个月,体重 6.5 KG,按照说明书剂量应每次 0.65 mg,而该患者肌注 10 mg,存在严重过量的问题。 病例 2 中患者血肌酐 722.1umol/L,eGFR(估计肾小球滤过率)9.11 ml/min/1.73m2,。该患者属于严重肾功能不全,按照说明书剂量至少减少 60%,最大日剂量应为 0.2 mg/kg。该患者体重 62.4 kg,最大日剂量为 12.48 mg,而该患者每日服用 30 mg,存在剂量过大的问题。 3 合理制定用药疗程
(2)欧洲药品管理局人用药品委员会(CHMP)于 2013 年 7 月 26 日建议在欧盟(EU)范围内限制含甲氧氯普胺药品的使用,包括限制剂量和使用持续时间,目的是降低已知的潜在严重神经系统(脑和神经)副作用的风险。对于成人和儿童,甲氧氯普胺的应用不可超过 5 天。 4 加强不良反应监测
出现锥体外系后如何急救处理?
2. 给予补液支持,以尽快将中毒药物排出并随时观察尿量的情况; 3. 密切观察生命体征(神志、瞳孔、尿量、四肢肌张力等); 4. 若病情较重,可酌情给予抗组胺药物、抗胆碱药物、苯二氮卓类药物、β受体阻断药、治疗帕金森病药物等进行对症处理。 |
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