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倪良玉 江苏省中医院
附子始载于《神农本经》, 被历代医家视为补火要药, 明《景岳全书·本草正·毒草部》 将附子与人参、熟地、大黄列为“药中四维”。 古称礼义廉耻为国之四维, 言为立国安邦之要, 而药中四维,即治病保命要药。 附子为毛莨科植物乌头根的加工品, 辛甘热, 归心脾肾经, 大热纯阳, 具有逐沉寒痼冷, 补下焦阳虚, 救三阴厥逆, 有回阳救逆、立挽危亡之效。 虞抟云: “附子禀雄壮之质, 有斩关夺将之气; 能引补气药行十二经, 以追复散失之元阳; 引行血药入血分, 以滋养不足之真阴; 引发散药开腠理, 以驱逐在表之风寒; 引温药达下焦, 以除在里之冷湿”, 足以表达附子的应用范围。 在中医史上擅长使用附子的首推张仲景, 在《伤寒论》、《金匮要略》中用附子的方子达到 30多个。20 世纪 30 年代火神派医家祝味菊因为擅用附子而称誉上海滩, 人称“祝附子”,章次公先生在《伤寒质疑》文章的序中说祝味菊使用附子“心狠手辣”,且将附子广泛用于内、外、妇、儿各科病症。
附子在男科方面的应用比较少见, 笔者认为主要有以下几个方面的原因: 第一, 男科为新的学科, 古代记载的相关医案很少; 第二, 附子辛热且有毒, 一般医生不敢应用; 第三, 由于受西医炎症概念的影响, 对男科主要疾病的前列腺炎、附睾炎等一般不敢用火热之药物。 笔者通过十几年的临床实践认为, 只要临床有附子使用之证, 即可大胆使用。 现举 1 例如下:
张某某, 男,26 岁, 未婚。 2007 年 2 月 26 日诊。患者罹患前列腺炎, 在别处医治 2 年罔效, 求诊笔者。 自诉口干, 尿频 ( 白天 10 余次, 夜尿超过 4次) , 会阴部不适, 有胀痛感,且易感冒, 大 便 正 常 ,EPS 检查有脓细胞( +) 。 查体: 舌偏红、苔薄, 脉细。 追问症状, 还伴有下腹部怕冷, 而每次洗澡后症状均能缓解。 翻看病历, 前医一般都从清热利湿、化瘀解毒、理气止痛着手。 笔者思其病机, 认为该患者虽然口干, 舌偏红, 似乎有热象, 但若深挖病机, 便可认识到本病的复杂性。 患者长期使用清热解毒利湿的药物,阴阳失衡, 寒气内生, 刻下还伴有下腹部怕冷, 尿频,易感冒, 是为寒热夹杂、上热下寒之证。 故治以寒热并用, 仿“瓜蒌瞿麦丸”合“内托消肌散”加减, 遣以附子。 处方:
附 子 6g, 黄 芪 15g, 天 花 粉 10g, 生 地 10g,白 芍30g, 生 甘 草 10g, 肉 桂 3g( 后 下 ) , 失 笑 散 15g, 山 药30g, 茯苓 10g, 刘寄奴 15g, 瞿 麦 10g。 4 剂 , 常 法 煎服。服药后, 患者症状即明显缓解。 复以此方加减治疗 20 剂后, 临床症状基本消失。
从此治疗过程我们可以看出, 对男科疾病治疗我们尤其要用全身与局部相结合的辨证思维方法,不一定要完全有全身怕冷、 舌淡等症状出现才能使用附子, 在此方中加用温补元阳之附子后, 犹如釜底加薪, 寒湿得以蒸腾, 膀胱得以气化, 故效果明显。附子温阳化气行水, 既可治疗尿频又可治疗尿少, 排尿困难, 再举 1 例如下:
吴某某, 男, 83 岁。 2007 年 3月 2 日诊。患者有前列腺肥大病史, 本次因感冒突发尿潴留, 在当地医院就诊, 给予导尿、口服哈乐、静脉抗感染等治疗, 治疗 20 余日后每次试拔尿管都无法自行小便。 由于年龄太大, 加之有原发性高血压, 无手术指征, 准备给予膀胱造瘘, 但家属拒绝, 而来本院由家属代为求治。 刻下: 患者精神疲软, 平时小便欲解但是细而无力, 淋漓不尽, 大便干结, 舌偏淡, 苔根白腻、中后黑, 脉象沉滑。 血压 150/80mmHg, 血白细胞7.8×109/L, 中性 0.80。 中医辨为脾肾亏损、寒湿蕴积之证。 治以温清并用。 仿李东垣治下焦阳虚“天真丹”合“抵当汤”之意, 遣以附子。 处方:附子10g, 制大黄 10g, 水蛭 10g, 黄芪 30g, 肉桂4g( 后下) , 沉香 4g, 乌药 10g, 浙贝 10g, 黄柏 10g, 车前子 10g, 藿香 10g, 猫爪草 15g, 王不留行 10g。 7 剂。常法煎服。, 患者拔除尿管即能自行解小便,好, 黑腻苔已去多半。
附子的温阳功能还可用于泌尿系统结石。 附子气雄, 擅长补肾阳, 温膀胱之气,与石韦、海金沙、鱼脑石等排石通淋之药同用, 可有温阳利气、通淋排石之功。 肾阳旺盛, 气化有权, 生化有序, 则湿热无以蕴结, 结石无法形成。 若治疗拘泥于清热通淋, 不但结石难以排下, 且久服耗气伤阳。 此应施以附子, 以补代通, 阳气充盈, 气化则石头容易排出。 在此类疾病的治疗中, 附子宜小剂量, 为佐药, 一般 5g 以下。
早泄是男科性功能障碍的一种, 是十分难治的一种疾病, 病人还常常伴有阴茎勃起功能不足。 现代医学对其具体病因不明确, 比较确定的是与精神因素及某些神经、 器官的病变有一定的关系。笔者受《金匮要略》中用“桂枝加龙骨牡蛎汤”治疗“失精”的启发, 认为早泄的病因可按照“虚性兴奋”的观点来理解。 著名中医药专家朱良春教授对顽固性失眠常温补、养阴、镇摄、酸收四法并用, 他认为这样可以将兴奋与抑制相结合, 调节神经功能的紊乱。 徐仲才在1978 的《新医药学杂志》中曾经说过“附子能引火归原, 制伏虚热,但要配伍养阴清热药, 或加潜阳之品”。 笔者将此观点成功应用于早泄患者, 临床常选用附子加龙骨、牡蛎、磁石、白芍、麦冬、黄柏、甘草进行配伍, 兴奋加镇静, 具强壮之功, 能抑制虚性兴奋,并有缓和作用, 而获良效。
当然附子有大毒, 一般要先煎, 方中可加甘草等解毒之品, 开始宜小剂量, 如果出现口麻、心慌、说话不爽利等现象需立即停药。
倪良玉( 1969- ) , 男, 副主任医师, 医学博士,主要从事男科疾病的诊治工作。
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