诊余杂谈（三十）我的男科之路3

tange0099 发表于 2013-1-1 22:13
好文，学习了。谢谢先生分享心路历程啊。

文中何姓患者的阳痿、早泄等症状，用了多长时间调 ...

遗精大概用了一年才完全好的，阳痿早泄大概又用了八九个月。因为当时很多思路不成熟，所以治疗有时效果处于停顿的平台期。后续文章还会涉及到对很多男科疾病症状治疗更深入的见解，包括阳痿、早泄这些。

cat0768 发表于 2013-1-2 00:51 以前没有太多关注老师的文章，觉得老师的思路太杂了，不象有些老师“方证对应”那么直观！原本我希望走“ ... 大道至简，但是也要经过复杂的探索，才能回归更高层次的简易，可能我一直处于探索之中，才会让你有如此的感觉。

tange0099 发表于 2013-1-2 09:02 先生挽救了不少家庭吧？     向先生致敬！ 此患者在宋老师处治疗半年，又到我处治疗半年，才慢慢走上治疗的坦途，后文我会论述此病为什么治疗周期会很漫长，敬请继续关注。另外是否挽救很多家庭，我没有具体关注过，但我能感觉到确实使很多男人恢复了信心，重新燃起了对生活的希望。

三、取法东垣，理解升散 对温胆汤、牵牛子这些的理解，不过是手中多了两件兵刃，对我而言，功力始终未见增长，就是说，对于男科疾病我一直没有自己的认识。 从学医之初，我就对李东垣的学术思想感兴趣，原因在于启蒙我走上中医道路的一位初中时的班主任，就一直有胃病；而我自己读初中时，也曾出现过一次胃出血的症状，此后偶尔会出现胃胀、胃痛、泛酸、打嗝等脾胃的症状。而《脾胃论》以脾胃名之，在我最早的印象中，那毫无疑问就是治疗脾胃病的专书了，现在想到这些都觉得挺可笑的。前不久我翻看以前买的《中医内科名著集成》、《中医综合类名著集成》这些书，里面收录的东垣的著作，我都做过勾画，可见十年前我就阅读过这些书，确切地说，是认过了上面的字而已，根本谈不上理解，因为我从来没有将上面的处方好好用过，记得也曾按图索骥自己吃过几次上面的处方，最后因为吃了基本都会上火，或者胃胀、胃灼热，而将没吃完的药都倒了。 华夏中医论坛成立之初，我在网上邂逅了一位江苏的慢性附睾炎患者，睾丸胀痛久治不愈，此患者知道我是学男科的，希望我能为其开具一个处方试试。但我因为没有脉象为由，建议他找当地的医生看看。后来患者在他们邻近的一个市中医院找到一位专门搞中医男科的医生，开了处方回来又跟我联系，请我一决此方是否可服。我一看患者从QQ上发过来的处方，发现这就是补中益气汤原方嘛。我当时大吃一惊，居然没有一味通套的药。于是就给这位网友说，此人要么水平很高，要么水平很差，但是水平很高的可能性要大得多，并建议他照方服用。患者服用此方确实效如桴鼓，三五付就没啥症状了，我就建议他再买补中益气丸巩固一段时间。后来跟这位患者也没啥联系过了，时过境迁，可能他早从我的QQ里消失了。但是这件事给我留下了深刻的印象。 宋老师是一位擅长用风药的中医，对李东垣的学术思想也有深刻的见解，经常给我们讲“风生升”的道理，当时对我而言，就是记住了这句话而已，根本没有对我产生过醍醐灌顶的作用。后来我读赵绍琴老的著作，慢慢理解了风药疏透与条畅气机的作用。时间到了2011年，一位跟我上同一天门诊的师弟带了一本《脾胃论注释》在看，门诊闲暇时我拿过来翻了翻，发现以前看得一头雾水的《脾胃论》，在注释的引导下，我居然能理解了。这书学校图书馆里有很多本，堆在那尘埃满布，我也翻过，总觉得当时不对胃口，从来没借出来仔细研读过。 我就跟师弟把书借过来回家慢慢看，晚上越看越兴奋，读完之后，余香满口的感觉。大有李东垣，我懂你了的感觉。后来我干脆将此书复印了一份，复印件又阅读了一遍。那段时间，晚上与上海的董红昌君讨论张景岳的《杂证谟》，讨论着讨论着，就扯到李东垣那儿去了。红昌君对《脾胃论》也有很深入的研究，这可从其最近出版的《薛立斋〈内科摘要〉评析》里，可见其功力。当时红昌君的见解对我触动也很大，结合我读《脾胃论注释》以及个人临床体验，形成了我对东垣学术思想的认识。约略言之，东垣深究内经、伤寒，发挥饮食劳倦内伤致病学说。脾胃一虚，则心火容易下陷脾土之中，脾主肌肉和四肢，阳入于阴，则为发热，此为始为热中之论；脾虚气陷，则容易在下焦形成郁证，久之在下焦郁而化火，即为阴火，阴火耗伤下焦精血，则为肾虚之证。治法当从阴引阳，用风药大升下陷之气，缓解下焦郁证，以辛甘味药接之，上输与肺，散于皮毛，再入孙络、络脉、经脉，从而入脏腑为人体之精血。 补肾固涩之法治疗复杂的男科疾病效果平平，甚至加重的临床现实，对东垣学术思想的渐入门径，对当时的我而言，不啻为一盏指路的明灯，使我在男科疾病认识的黑夜中看到了希望。从东垣与赵绍琴老那里学到的对风药的认识，我慢慢理解了宋老师使用风药的学术思想与临床经验，此后的临床中，我终于可以放手使用风药了，并产生了意想不到的效果。有一位在英国留学的遗精患者，伴随大便稀溏不爽，胃胀，消化不良，精力不济，无法完成学习任务。见其舌象淡红苔腻，以温胆汤加苏叶、柴胡、荆芥、薄荷、黄连、广木香、人参、白术治之，脾胃症状迅速消失，原来每周遗精一次，变为半月、二三十天一次，精力渐感充沛。后来患者回国后，找我面诊过几次，疗效比较确切。还有一例从贵州过来的患者，据说原来每周遗精一次，后来吃了很多六味、八味治疗，遗精渐渐变为每晚都遗，患者很是恐惧，来蓉找我求治，舌苔腻而黄白相兼，脉象偏沉，考虑服用滋腻补肾药，气机湿气闭郁为主，以温胆汤加苏叶、柴胡、荆芥、薄荷、升麻治之，据后来患者反馈，吃药当晚即不遗精，服药一周后遗精变为一周一次，慢慢地变为两周一次。2011年下半年又来复诊过一次，就没来过了。2012年上半年来过一次，说是去岁冬天房事频繁，开春以后感觉腰膝酸软来诊。当时给开的什么处方现在也没印象了。还有一例姓宋的患者，42岁，阴囊潮湿，遗精、阳痿、早泄，大便偏稀，痰多，容易疲倦。来诊首先承认前几年纵欲过度，始有现在症状，舌淡红偏暗，苔薄腻。脉寸弱，关细弦，尺濡滑。考虑纵欲耗精，脾湿下陷，先予升阳益胃汤合温胆汤治疗，诸症次第缓解。后下焦脉变小，其余脉变细弦而浮，两眼开始易花，考虑下焦湿郁已除而稍微有伤肝肾之阴了，处方换为杞菊地黄丸合理中而愈。 渐入东垣门径，是我第一次对男科疾病有了主动思考的能力，这种状态，与以前那种没有自己的认识是有天渊之别的。虽然不能尽愈各种男科疾病，但确实对部分疾病基本可以做到见病知源了。

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四、钻研无咎，师法降敛 就我的体会，东垣的思路，擅长解决下焦实证而脾肺不足的情况。对于下焦不足，中上焦实证的，即非其所长。但是临床不会因为你擅长某种方法，就专门来对你胃口的患者。对于上实下虚的患者，如果肆意升散，患者不仅遗精频频、阳痿、早泄，而且会觉得走路发飘，或者疲倦乏力，或者梦中梦飞等症状，这大概类似前人强调的“提脱”的症状。这种情况的治疗，能够提供思路的，如玉女煎、金水六君煎，或交泰丸之类的处方。但是这些处方用于男科疾病的治疗，都未免失之粗疏，难以师法。 好在正在困顿时读到了《陈无咎医学八书》，这是一本印数不多的著作，陈无咎在我的印象中没有显赫的名声，也没听说过有什么了不起的师承与传人。观其著作，此人确实是民国时期一位独一无二的医家。陈氏取法内经，私淑丹溪，医案写法参照河间《宣明论方》，晚清至民国时期三焦油膜学说在其临床上得到极大的发挥。主要学术成就与临床经验可以归结为以敛降为主，强调畅通三焦，交通心肾。具体治法，以白芍、花粉润畅三焦，或者以入上中下三焦之药调畅三焦，在三焦通畅的前提下，往下降的途径一般是皮毛—肺—心—肾。降的意义我认为有以下几点：一、收纳外散的阳气；二、缓解上盛下虚的病理状态；三，气降则为精。最后一点，是我读李中梓《内经知要》体会到的。李氏注“地气上为云，天气下为雨”一句写到：“阴在下者为精，精者水也，精升则化为气，云因雨而出也。阳在上者为气，气即云也，气降则化为精，雨由云而生也。”所以有可升者，则宜顺势而升，东垣之法是也；有可降者，则宜顺势而降，丹溪、无咎之法是也。个人认为，在温阳、填精不可行时，应调畅气机，让人体阳气、精血自然而然产生，而不是一味蛮补。特别是二三十岁的年轻人，只要身体正常的功能恢复，何必非要刚燥温阳，滋腻填精呢？ 临床上降的方法，我以温胆汤、六君为主；敛的方法，以平补肾气的药为主，如川断、杜仲、菟丝子、桑寄生等，入心经之药，远志、石菖蒲、茯神、枣仁、夜交藤之类。 有一例河南来诊的患者，遗精，阳痿、早泄，头昏、失眠、口苦，舌红苔黄腻，寸关脉滑数有力，尺脉稍不足。以黄连温胆汤降之，回去服药后即告之症状迅速缓解。还有两例大便一日两次，舌淡苔薄腻的，脉沉取濡软无力，尺脉尤甚。嘱服用香砂六君丸，服之勃起即慢慢好转，大便如果解之不畅，即加香连丸两三次；如小便味道变重，即加半袋金钱草冲剂服用两三次，以祛肝经湿热。一直在我处坚持治疗的患者衡某某，27岁，一直勃起不坚，口干，舌红苔少欠润，脉象寸关滑而有力，尺脉不足时，给予过黄连温胆汤加远志、石菖蒲、菟丝子、川断交通心肾，另加桑白皮肃降肺气。服药后勃起硬度改善，尺脉出，乃换其他治法治疗。 肝经湿较重，甚至化热的，宋老师常用猪苓、茵陈或金钱草降之，是比较好的经验。我曾有案例降之不效的，考虑肝经湿热还未考虑，或加金钱草、或加茵陈，服之患者勃起及早泄问题即得到解决。