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— 第四谈 — 常见情形 让我们先来了解一下正常胆红素的代谢途径： 衰老的红细胞被脾等处的吞噬细胞破坏后，分解产生间接胆红素（又称“非结合胆红素”），进入血循环中与白蛋白结合并被运输到肝脏，在肝脏中胆红素与白蛋白解离，尿苷葡萄糖醛酸基转移酶UGT1A1促进其与葡萄糖醛酸结合生成直接胆红素（又称“结合胆红素”），直接胆红素更易溶于水，经胆管被排入小肠，大部分随粪便排出（这是粪便呈黄色的原因），一小部分被大肠的细菌还原成尿胆素。婴儿肠粘膜上的β-葡萄糖醛酸酶把直接胆红素再次分解为间接胆红素，通过肠壁被重吸收进入血循环（肝肠循环），另一部分通过肾脏排出体外（这是尿液呈淡黄色的原因）。 图片来自网络 正常新生儿具有红细胞数量多、胎儿红细胞寿命较短、UGT1A1酶活性不足等特点，导致胆红素产生增加、清除减少，再加上肠肝循环增加等因素，由此产生生理性黄疸。通常在出生后1-2周消退。  与母乳喂养相关的黄疸其实包括两种，第一种是由于出生早期母乳喂养不足所导致，顾名思义与母乳摄入量不够有关，应该通过在产后早期更频繁地哺乳（每天至少8-12次）来积极干预；另一种才是真正意义上的“母乳性黄疸”，通常在出生后3-5天出现，在2周内达到高峰，此后逐渐消退，可持续3-12周。
纯母乳喂养的婴儿如果在生后超过2周黄疸仍未消退，在经过检查排除了其他病理性原因之后，医生往往会考虑母乳性黄疸。像妮妮这种情况，很有可能属于晚发型母乳性黄疸，可能是由于母乳中的某些成分（如，3α，20β-孕激素、β-葡萄糖醛酸酶、脂肪酸、细胞因子、表皮生长因子等）或UGT1A1基因的多态性突变影响了胆红素的代谢，导致肠道蠕动减少、胆红素吸收增加，黄疸消退延迟。尽管停母乳3天可能会使黄疸暂时减轻，WHO也曾建议将暂时中断母乳作为诊断甚至作为治疗母乳性黄疸的方法，但现在已经不再推荐这种方法。原因是这种方法的敏感性和特异性都较低。而且突然中断母乳喂养还可能由于婴儿不适应奶瓶喂养方式和配方奶的口味而导致摄入量减少，甚至可能使得胆红素水平不降反升。最新的一些有关指南（AAP，NICE）也已经不建议这种做法，因为不利于鼓励母亲持续母乳喂养。  点 评 尽管大多数延迟消退的母乳性黄疸是一个良性经过，但由于严重的高胆红素血症可能引起神经系统的损害，医生需要在诊疗过程中仔细排除潜在的病理因素，家长也应细心观察黄疸的变化情况，并与医生积极沟通病情变化。针对晚发性母乳性黄疸，极少需要停止母乳喂养。使用光疗是更重要的手段，如果遇到某些确有需要暂时中断母乳喂养的特殊情况，也应该教会妈妈有效并频繁手挤奶或使用吸奶器吸奶来维持泌乳量。这样才能在黄疸消退后重新顺利恢复到母乳喂养。如果儿科医生对这方面的指导没有充分把握，可以建议妈妈通过正规的母乳喂养咨询途径获得更专业的建议。 因篇幅所限，更多原因剖析将于今后陆续分享，敬请期待下一篇： 儿科探访实录：停母乳常见原因剖析系列文章之---“妈妈生病，服药”篇 参考文献： 1、丁国芳，母乳喂养和母乳喂养性黄疸，中华围产医学杂志 2016年11期. 2、http://www./ Unconjugated hyperbilirubinemia in the newborn 3、Soldi A et al. Neonataljaundice and human milk. J Matern Fetal Neonatal Med. 2011 Oct;24Suppl 1:85-7. 4、中华医学会儿科学分会新生儿学组等.新生儿高胆红素血症诊断和治疗专家共识. 中华儿科杂志2014年10月第52卷第10期 5、《早产儿母乳喂养》童笑梅、封志纯主编，人民卫生出版社 6、Valerie J. Flaherman, ABMClinical Protocol #22: Guidelines for Management of Jaundice in theBreastfeeding Infant 35 Weeks or More of Gestation-Revised 2017, BREASTFEEDINGMEDICINE Volume 12, Number 5, 2017 |
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