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三仁汤临证医案选录 生姜大枣 2017-10-18 任文奎治扁平疣案 李某，男，23岁，1995年9月12日就诊。患者1年前额部出现 米粒大小椭圆形扁平丘疹，随后蔓及两颊部，边界清楚，略高出皮肤，呈淡褐色，表面光滑，有时微痒。曾服用中西药治疗无效。诊 断为扁平疣，投以三仁汤加味。药物组成：薏苡仁50克，白豆蔻 (后下12克，苦杏仁15克，板蓝根、滑石各20克，半夏、淡竹叶、通 草、厚朴各10克。每日1剂，早中晚水煎服，服药3剂后因公外出，未再服药，5天后丘疹全部消退，追访1年未见复发。 《新中医》1999年第2期 [评按]习惯上认为，扁平疣系气血不和，腠理不密，风热毒邪客于少阳肝胆之经，肝失所养，血不荣筋，则筋气外发，郁于肌肤而生疣。而临床上发现不少疣病是感受湿热之邪所致。湿与热一结，如油入面，难解难分，疣病缠绵不愈。此时清热解毒，理气和血，养阴平肝之法，常不够理想' 湄热的形成不外两途:饮食不节，影响脾胃功能，致湿热内生；或外感湿热，内外合羽，凝聚肌肤而为病。惟芳香苦辛，轻宣淡渗之法，以宣畅气机，淡滲利湿，清热解毒.方切病机。三仁汤在所必选。本汤出自清代溫病大家吴鞠通的《温病条辨》，是作者专力湿温初起或暑温夹湿而设。方中苦杏仁苦辛，轻开肺气，盖肺主皮毛，主一身之气，气化则湿亦化；白豆蔻芳香苦辛，行气化湿；半夏、厚朴燥湿行气；滑石、通草、淡竹叶增加利湿之功；重用薏苡仁甘淡，淡渗湿热，以治其本；板蓝根清热解毒，以治其标二诸药相合，标本同治，使湿利热清， 女，40岁 深秋患潮热，不进饭食者半月，每日仅食稀米粥、莲子汤等，该妇身体丰满，两颐微红，眉蹙神倦，寸尺均浮数，关部沉而无力，舌微红，中心隐黄，唇色淡红，喉间有酸苦难受。断其伏暑郁冒。眉蹙颐红，当有胃热外见，半月不进饭食，非阳明胃实之可下症，午后潮热，是腠理热，外表不热，乃腠理暑湿内伏，是以不能治表，处方三仁汤： 白叩仁、薏苡仁各三钱，冬瓜仁四钱，水煎服。 复诊脉浮稍平，六部一般，舌红，中心隐黄较厚，颐红梢淡，知胃热渐退。该妇云昨晚服药后，打呃三个，腹鸣十余分钟，夜半喉间无酸苦味，仅口微苦。余断其胃热乃暑郁激成，再以三仁汤加味： 煅石膏三钱，香薷二钱，佩兰叶二钱，沙参二钱，益元散三钱，郁金钱半，扁豆二钱，云苓二钱，鲜荷梗二尺同煎。 服二剂，汗出不多，潮热已解，胃口渐趋正常，想吃粥，但吃下作饱。停药五日后，遂大寒大热。因我已下乡，另延黎医以小柴胡治愈。经云：“夏伤于暑，秋必痎疟，”此必然事也。 本方不拘于杏仁，三仁之亦步亦趋。而投之以冬瓜仁对症，观其效果可知。 湿温 (心悸待诊） 周某，女，30岁。教师。 初诊〔2004年12月31曰）主诉：身冷，心悸，失眠2月。患者2月前无明显诱因出现双下肢发冷，双腿疼痛，随后出现心悸、乏力、月经减少、夜眠差。心电图：窦性心动过速120次/分；X片：骨盆未见明显异常征象，双膝关节退行性变。治疗无明显好转。现症：心悸、难入睡、面色胱白，恶心欲吐，纳差，厌油，阵阵出汗，大便日一行，稀便，舌淡，苔白腻，脉濡。西医诊断：心律待诊。中医诊断：湿温（湿热中阻）。辨治: 患者年轻但体弱，湿热内生，弥漫三焦，在上焦则头昏，面白，心择；在中下焦则纳差，厌油，大便溏。治疗时若润之则病深不解，下之则润泄不止。只可调畅气机，上下分消，尤其是让邪有出路，选三仁汤加减。 杏仁10克白蔻9克，苡仁30克&川朴12克，木通6克，制半夏15克，滑石15克，芦根30克，白茅根30克，生甘草6克竹叶10克，丹皮10克，山栀10克，淡豆豉15克，藿香12克，青蒿12克，石菖蒲12克， 生姜3片。7剂。每日1剂，水煎服。 二诊<2005年1月10日）患者服药后精神稍有好转，仍乏力，纳差，厌油，不知饥，大便稀溏，日1-2行，难入睡，舌白腻有减，脉濡。为湿热合邪，如油入面，难于清除；临床须分清湿热之孰轻孰重，或偏于清热，或重于利湿；分清病位偏于上焦、中焦或下焦，或偏重宣上，或偏理畅中，或偏于渗下。调畅气机，恢复五脏六腑的功能，使气机升降出入正常。仍选三仁汤。守方比剂。每日1剂，水煎服。 三诊<2004年1月24日）患者面色咣白中可见潮红，口干思饮，厌油腻，纳食增，大便日数行，稀溏，眠差，双眼疼痛，月事延期，舌厚腻变薄，脉濡。湿温合邪，病程缠绵，湿热阻滞中焦，纳差、厌油、口干；湿热下注，大便稀溏，双下肢酸痛；脾胃运化降弱，故气血生化不足，月事延期。拟三仁汤合香连丸化裁。重点治在中上二焦。宣肺、畅中，要求用药轻轻上浮，以解湿热黏滞。药味少而精，防碍脾伤中。经治疗舌厚腻渐渐变薄为疗效指征。 白蔻10克，杏仁8克，苡仁20克，川朴12克，滑石12克，费香12克，川连6克，制半夏12克，木通10克，广木香6克，淡豆豉12克，山栀9克，芦根12克，青蒿12克，苏梗9克竹叶9克 5剂。每日1 剂，水煎服。 四诊〔2005年1月31日）近日外感，头昏痛，无咳嗽，咽痛，少痰，恶心欲吐，大便日2-3次，无腹痛，时溏时干，关节酸痛，舌淡，苔白腻，脉沉。湿热久羁，正气内伤，风邪侵袭，清窍不利，头昏痛；湿热中阻，恶心欲吐，大便溏，关节酸痛，选三仁汤合黄连温胆汤化裁。 杏仁14，白蔻牝，苡仁1相，制半夏川朴9。木通6，滑石12，陈皮6竹叶12，藁本9，白芷12，川连6，蕓香12，佩兰12，金钱草15，郁金9益母草15。6剂。每日1剂，水煎服。 五诊<2004年4月23曰）患者症状明显缓解，晨起偶头痛，纳可，眠可，口渴不思饮，大便日一行，舌淡红，苔白膩，脉沉。湿热之邪去而未尽，加入温化之品通阳化湿。 杏仁12，白蔻9，苡仁15川朴12，木通6，滑石12甘草4，藁本9，白芷12，防风6，藿香12，生石决明15，金钱草15，郁金12制半夏12炒黄荆子128，白蒺藜15， 6剂。每日1剂，水煎服。 六诊<2004年5月10日）患者无头昏，面色巳红润，纳食可，腿稍软，不耐劳，眠可，大便日一行，成形，舌淡红，苔薄白，脉沉，经清热利湿治疗已4月，病邪已去，现给香砂六君子汤健脾和胃。 木香4砂仁6陈皮6，半夏10，party参15，茯苓12，炙甘草9，焦白术12 6剂，每日1剂，水煎服。 【按语】 湿温是由湿热病邪引起的急性热病。初起具有身热不扬，身重肢倦，胸闷脘痞，苔白腻，脉缓等症状。本病起病较缓，传变较慢，病机演变虽有卫、气、营、血的变化，但主要停留于气分。以脾胃为主要病变部位。临床表现具有湿、热两方面的证候，四时皆有，但多发生在雨湿较多的夏秋季节。本病的发生内因于太阴受伤，湿邪停聚，外因于感受湿热病邪，内外合邪即发生。薛生白说“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热。此皆先有内伤，再感客邪”。湿温初起，以邪遏卫气为主要病理变化，湿热病邪抑郁肌表则见头痛恶寒，身重疼痛，身热不扬等卫分证；脾胃受伤，运化失常，湿邪停聚，阻遏气机，则见胸脘痞闷，舌苔厚腻等气分证。气分湿热留恋，初起多为湿重热轻，随着病变渐趋中焦，因人体质而转化，“中气实则病在阳明，中气虚则病在太阴”。病在太阴者，湿重热轻；病在阳明者，湿轻热重。虽以中焦脾胃为中心，但湿郝具有蒙上流下的特性，故致弥漫三焦，波及其他脏腑，若湿热郁蒸，蒙蔽于上，清窍壅塞，可致神志昏迷；内蕴肝胆，则肌肤发黄；下注膀胱，则小便不利；湿温辨证首先在于分辨湿热孰轻孰重，其次应辨别病变所在的病位，治疗方面注重分解湿热，湿去热孤则易消解。初起卫气同病，湿邪偏盛者，宜芳香透表里之湿；邪在中焦，湿浊偏盛，湿中蕴热者，宜苦温开泄为主，稍佐清热；若湿邪化热，热势转盛，成湿热俱盛者，宜苦辛通降，化湿清热；若热重于湿，则以清热为主，佐以利湿。若化燥化火，则同湿病卫气营血辨证的一般规律。后期邪热未净，气机未畅者，给清泄余邪，宣畅气机之品。病邪已解，而胃气未醒，脾运不健，则酲胃健脾以善后。此患者虽然年轻，但形体消瘦，素体不足，湿热合邪而致病，根据体质特点为阳气不足，病从寒化，“虚则太阴”，故表现为面色咣白，心悸、难入睡、恶心欲吐，纳差，厌油，阵阵出汗，大便日一行，稀便，舌淡，苔白腻，脉濡。选用三仁汤加减。 方中杏仁宣肺； 白蔻、川朴、制半夏芳香化浊，燥湿理气； 苡仁健脾； 滑石、木通、竹叶、白茅根、芦根淡渗利湿之品； 山栀、淡豆豉疏表解郁； 藿香芳香化浊；青蒿利湿利胆； 石菖蒲开窍化痰； 生姜和胃止呕。 本方中具有开上、畅中、渗下的作用。 最后用香砂六君子汤健脾、醒胃、扶正。 我的老师【戴裕光医案医话集】 外感病中要说难治的非湿温莫属，历代名贤在谈到此病的治疗莫不推举三仁汤、甘露消毒丹类方，实践中也证明此类方效果尚可。 但我在临床中运用总感有不惬意之处，于是总想找到一个完美的，疗效可靠的方子。多年摸索研究下来也未成功，一直未形成一个固定方子，但是对治疗湿温的方法和特殊的用药，却有了深刻的体会。 临床运用此法此药，治疗起来却得心应手，疗效超出三仁汤之类。 这些方法准则和具体用药，来源于二十多年前一篇文章，名为《医林遗粹》。这篇文章介绍了一批具有丰富临床经验，却无暇著述而终的四川老中医，治疗湿温的独特经验，非常珍遗。我验之临床，效如桴鼓，示为真秘，未轻易谈过。该文在谈到湿温治疗时，我理解分为二个方面，一是气分治法；一是血分治法。病在气分用燥湿、行气、清热、利尿、开窍法；病在血分用燥湿、凉血、散瘀、透热、开窍法。在气分重在开郁，在血分重在凉血兼开郁，此为。用药上最有特点，方方不离苍术，真乃一绝，完全超出了寻常用药。燥湿效果验于临床奇佳。 我早年曾于某夏秋际，治一七十多岁住院老妇，高烧不退，诸医束手无策，家属请我一诊。面白，人胖，舌淡苔白腻，脉濡数，头昏沉，不渴，食欲不佳，易呕，大便略溏，乏困无力。各种抗生素和退热剂频用无效，我结合时令，分析现状，断为湿温证。用方：苍术15g草蔻6g草果6g半夏12g台乌12g厚朴12g石菖蒲15g郁金10g竹叶10g滑石30g生石膏60g炒三仙各10g，一剂热退，三剂痊愈，此疗效令住院医师目瞪口呆。 ? ?此法此方就是从《医林遗粹》中学来的，当时用苍术，也是考虑再三，想此热证用苍术合适么？但是联想到苍术有化湿发汗作用，对于温热应有好处。平时发烧人，用药一发汗烧就退了，应无恙。故大胆用之，没想到效果出奇的好，比三仁汤快得多。自此，我治疗湿温病一概沿用此法此方，方方不离苍术，几无失手，先贤之经验不虚也。民间中医藏龙卧虎，大有人才，我辈不可等闲视之，应努力发掘继承，以免真经灭绝。下转述该文以飨后学。 《医林遗粹》四川省成都市龙泉驿区中医院 李荣光撰写 笔者行医五十余年，其间接触了一些学验俱丰的良师益友，诸如张旭明、董雨甘、李文甫、谢毓松、刘德三……。他们在龙泉简阳一带名躁一时，诊务繁忙，无暇著述即与世长辞。兹借有生之年，将诸老治湿温独特的经验整理成章，以充医林一草。 案一：湿凝气阻内闭心窍 蒋全修，私塾教师，自修医学，兼行医业。壬辰秋，长子天佑抢收水稻，疲劳过度而患感冒，服新加香薷饮、三仁汤、甘露消毒丹、藿朴夏苓汤等，病无增损。继则午后高热更甚，且微汗，与重剂白虎数剂，热势下降，但腹满时烦，倦怠，头重如蒙，小便短赤，已匝月。昨早胸腹满闷特甚，小便短涩，未更衣已两日，不食不饥，午后热增，心慌烦，胸窒欲闭，傍晚神识不清，急与紫雪丹、至宝丹，午夜神昏不语，牙关紧闭，家人惶恐，次晨急求救于吾师张旭明，师命余同往。 途中言病情经过，至舍望见病者身高体胖，面晦且垢，呼之不应，指针人中、中冲无反应，呈深度昏迷，撬开牙关，舌质淡尖红，苔白腻，呼吸促时缓。脉象模糊，濡缓，胸腹蒸热无汗。言毕，蒋全修曰：“蠢子病情危急，望师抢救，请大胆处方，以希万一。” ? ?师言；“病确系湿温无疑，湿性氤氲粘滞，与热相合，难期速愈，观其用药，原属不错，但湿开热化，用白虎当适而可止，过剂则脾胃阳伤，阳伤湿困理应芳香化浊，以祛湿邪，不应以紫雪、至宝阻遇其湿。至宝本属辛凉开窍之佳药，但不易脾胃阳伤之人。湿困痰滞，故有今日之变。 薛生白云：“太阳内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热”。是言湿温至病之因，又谓：“中气实则病在阳明，中气虚则病在太阴”。患者劳倦伤脾：复加药误，中气更虚。吴鞠通云：”湿热上焦未清，里虚内陷”，这是内陷之因。邪既内陷，故‘神识如蒙’。又云：“湿温六羁，三焦弥漫，神昏窍阻…，大便不下”。故二便不通。薛生白云：“湿邪内盛则舌白…，湿盛则饮内留，而不引饮。阳明之表肌肉也，胸中也，故胸痞为必有之证，四肢倦怠，肌肉烦疼，亦必兼见。脉微为阳尽，缓为湿阻，模糊为湿盛痰阻。综上分析，为湿温后期，里虚内陷，证现三焦，重在脾胃。当用苏合香丸以辛温开窍，通神醒脑。再用苍术、草蔻、草果温运脾胃以化湿，广台乌、油朴行气宽中，运湿以通二便，菖蒲、郁金辛凉同用，以开心窍而复神志，佑黄连苦寒燥湿清熱，通草，滑石渗湿利尿，是否有效，服后以观其变。 茅苍术24g草蔻10g炒草果仁10g广台乌10g云朴10g大建蒲15g郁金10g滑石15g通草5g苏合香丸二粒。 医嘱：苏合香丸二粒每小时一粒溶化，用温开水慢慢灌下，先开其闭，二粒服后，神志转清，汤剂头煎以水两碗，煨至一碗分两次服，四小时一次。首次服药后半小时至一小时，可能心慌烦躁，此系温开，不要惊恐，少则十分钟，多则半小时微汗出，则神倦，嗜睡，不要惊呼，其自醒，再服汤剂，则病情自然好转。以后衡量湿热轻重再用药，着重理脾胃，不一旬而告愈。 三仁汤临床应用 三仁汤为清代温病学家吴鞠通创制，载于《温病条辨》一书。药物组成为：杏仁15克、滑石18克、白通草6克、白蔻仁6克、竹叶6克、厚朴6克、生苡仁18克、半夏15克。方中起主要作用者为杏仁、白蔻仁与生苡仁，故名曰“三仁汤”，三仁汤主要功效是清利三焦湿热、宣畅三焦气机。主治湿温初起及暑温夹湿，湿遏卫表，湿重于热引起的一些病症，表现为头痛，恶寒少汗，身重疼痛，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，头重如裹，舌苔白腻，脉弦细而濡等。 每年七、八、九三个月，是一年中最热的酷暑季节，也是湿温病的多发季节，此时，暑热灼人，雨湿偏重，热蒸湿动，人体脾胃居于中焦，脾喜燥恶湿，湿盛之季脾胃功能呆滞，若贪凉饮凉，久卧湿地，将导致外感湿热、内伤脾胃，形成外湿郁遏卫表，内湿停滞伤脾的病理机制。正如清代温病学家薛生白所说：“太阴(脾)内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热”。三仁汤便是为此而设。因此在夏秋两湿较盛季节最易罹患温热病，“三仁汤”也正是用武之时。 三仁汤主要用于治疗湿温病，但在长期临床实践中，发现该方对以下疾病也疗效甚佳。 急性黄疸型肝炎辨证属湿重于热者，方用三仁汤化裁，药用杏仁、法半夏、藿香、连翘各15克，白豆蔻、厚朴、黄芩各10克，薏苡仁、茵陈各30克，通草、淡竹叶各6克，滑石18克，车前子12克，水煎服。 慢性肺源性心脏病，方用三仁汤加减治疗，药用杏仁、竹叶各12克，白豆蔻8克，薏苡仁、滑石、芦根各30克，厚朴、通草、藿香各9克，法半夏、枳实各10克，黄芪24克。每日1剂，水煎服，12剂为1疗程。 流行性感冒属湿温范畴的，出现头痛恶寒，身重疼痛，口淡不渴，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，脉弦细而濡等症状时，可用三仁汤治疗。 有报道，用三仁汤加减治疗肾盂肾炎，患者均有不同程度尿蛋白、脓细胞，中段尿培养阳性，经用本方加连翘、茯苓治疗效果满意。根据病情，热重加柴胡、黄芩；尿道痛加车前子、琥珀、黄柏；腰痛甚加木瓜、杜仲；尿中细菌难消失加马齿苋、金钱草、连翘、苦参。 此外，用三仁汤治疗肠伤寒、尿路感染属三焦湿困型以及夏秋季节湿郁三焦而致的顽固难愈的发热病人，均能收到立竿见影的效果。 (邓理有) 当然，不论治疗西医所谓何病，当以切中病机而行。 三仁汤 临床应用 三仁汤来源于《温病条辨》，是治疗湿温病的代表方《温病条辨》明确地记载了三仁汤的主治与证候：“头痛恶寒，身重疼痛，舌白不渴，脉 弦细而濡，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，状若阴虚，病难速已，名曰湿温……长夏深秋冬日同法，三仁汤主之。”三仁汤组成：“杏仁五 钱，飞滑石二钱，白通草二钱，白蔻仁二钱，竹叶二钱，厚朴二钱，生薏苡仁六钱，半夏五钱。”其配伍显示了宣上、畅中、渗下相结合三焦 同治的特点，也是临床各科治疗湿浊内阻、湿重于热的根本法则。笔者运用三仁汤加减，灵活运用，辨证施治内科杂症，获益匪浅。 1 临床验案 1.1 盗汗 患者，女，49岁，于2006年10月19日初诊，月，患者因丈夫突然病故，出现夜寐出汗，不寐、烦躁、纳少。曾到过省某医院就 诊，诊断为年期综合征，给予己烯雌酚和安定治疗后，症状改善不明显，故前来我院要求中药治疗。症见盗汗，汗后淅淅恶寒，一身困倦，同 时伴有心烦、胸闷、口干苦、善太息、便干结2～3日一行，纳呆、舌红苔黄腻，脉而有力。患者形体偏胖，平素喜食肥甘之物。证属湿热内蒸 以致盗汗。治宜清热利湿，宣化气机。方用三仁汤加减:杏仁15 g，薏苡仁30 g，蔻仁15 g，滑石30 g，通草10 g，厚朴10 g，法半夏10 g，枳 壳10 g，竹茹10 g，瓜蒌仁10 g，黄芩10 g，栀子10 g，牡蛎50 g（先煎）。服用5剂，心烦胸闷均止，盗汗减轻，大便通顺，舌淡红苔黄微腻 ，脉略数。又继服3剂，盗汗止，心情愉快，随访1年，盗汗未复发。按：盗汗是临床杂病中较为常见的一个病证，寐中汗出，醒后即止称之盗 汗，属于阴虚之证。而本案盗汗由湿热所致。病性属实，湿热熏蒸，入于阴分，阴液不得内守，被逼外出所致。因此在治疗上清利湿热。湿化 而热无所附，热清而湿无所存。故用三仁汤治之。方中杏仁苦辛，轻开上焦肺气，气化则湿亦化，蔻仁芳香苦辛，行气化湿；薏苡仁甘淡渗利 湿热；法半夏、厚朴，行气除湿；滑石、通草增强渗利除湿之功。组成轻可去实的方剂，用于湿热盗汗，故奏良效。 1.2 自汗 患者，男，45岁，于2007年8月27日以“多汗、失眠、腹泻”收入医院干部病房。因住院治疗多日，疗效不佳。目前患者可见 一身自汗出，尤以头面、胸背部为甚，动则益甚，一旦吃饭、喝水立即全身自汗出，故心中焦虑，一身酸软，纳少，小便黄而少，大便稀而不 成形，少寐，舌红苔腻，脉濡。辨证属湿热阻遏气机，郁而化热，熏蒸津液而致。治宜调理三焦，宣畅气机而解除湿热。方用三仁汤为主，佐 以收涩止汗、解郁之品。药用：杏仁15 g，白蔻仁15 g，薏苡仁30 g，滑石30 g，厚朴10 g，法半夏10 g，竹叶6 g，白通草6 g，龙骨50 g， 牡蛎50 g，郁金15 g，酸枣仁25 g。同时保持水和电解质平衡。服用3剂后腹泻止，自汗及失眠明显改善，舌淡红苔微腻，脉濡。又继服4剂以 上诸症皆消失，痊愈出院。按：自汗分为营卫不和、肺气虚衰、心肾气虚、热郁于内等四类证型，并分别主以桂枝汤、玉屏风散、保元汤或芪 附加味汤以及竹叶石膏汤加减治疗。但本案临床见证则与上述各类证型情形迥异，无以上各类型的见证，反而有湿热之象，因此从湿热辨治而 治验。自汗之症，乃是水液代谢功能障碍所致，而《素问·灵兰秘典论》云“三焦者，决渎之管，水道出焉”，因此本病病位在三焦，分属肺 、脾、肾三脏，治疗当以调理三焦为关键，分治三脏，并引水液自下焦膀胱而出，则邪去汗自止。而三仁汤主治诸证则以三焦气化受阻为病机 之关键，侧重于宣畅气机而解除湿热、三焦并调，佐以淡渗清利之品，引湿热下行，则诸证自解。正合此类自汗病例之病机，再根据具体病情 佐收敛止汗之品，则汗自止而效立显。 1.3 眩晕 患者，女，36岁，2007年10月25日初诊。眩晕不能站立2天。2天前不明原因出现眩晕，伴头痛耳鸣，胸闷脘痞，心悸，呕吐， 腰膝困重，舌淡苔黄白微腻，脉濡缓。体检：体温、血压、血尿常规均正常。西医诊断为梅尼埃病，中医诊断为眩晕，证属湿热阻滞，气化失 司。治以宜渗三焦，清热利湿。方以三仁汤加味：杏仁10 g，薏苡仁30 g，白豆蔻10 g，枳壳10 g，法半夏10 g，竹叶10 g，白术20 g，滑石 30 g，厚朴10 g，通草6 g。服用2剂呕吐、心悸止，又继服3剂诸症消失，随访1年无复发。按：梅尼埃病属中医眩晕范畴，病因多端，风、火 、痰、湿皆可致之，但以痰湿多见，《金匮要略直解》云：“清阳出上窍，支饮留于气分，则上焦之气浊而不清，清阳不能走于头目，故其人 冒眩也。”湿停三焦，清气被遏，头空失济，眩晕乃作，可见湿浊是致病之源。方以三仁汤宣化三焦之气，辛开肺气宣达于上，芳化燥湿降化 于中，甘淡渗湿利窍于下，故能收效。 2 三仁汤以三仁为君药［1］。其中杏仁苦温宣畅上焦肺气，使气化则湿化，此即宣上；白豆蔻辛温，芳香化湿，行气宽中，宣畅脾胃，转枢 中焦，振复运化水湿之机，此即畅中；薏苡仁甘淡寒，利湿清热而健脾，疏导下焦，使湿热从小便而去，此即渗下。三仁分入三焦，宣发肺气 ，以开水源，燥湿化浊以复脾运，淡渗利湿以疏水道，使气机宣畅，湿去热清。治湿不利小便，非其治也。方中配伍滑石、通草、竹叶甘寒淡 渗，利湿清热，疏导下焦，使湿有出路，其中滑石兼能解暑，竹叶轻灵透发，既可利湿，又能清透湿邪所化之热，使热透于外，湿渗于下，三 药共为臣药。半夏燥湿和胃，厚朴行气化湿，二药可使寒凉之品清热而不碍湿，共为佐药。本方药性平和，无湿燥辛散太过之弊，有宣上、畅 中、渗下，上下分消之功，寓启上闸，开支河，导水下行之理，可使气畅湿行，暑解热清，脾运复健，三焦通畅，诸证自除。以此方所治之病 均具有湿热或痰湿证的共同特点。临床上不仅要重视主证，而且更应注重兼证的变化。尤其观察舌脉变化是辨证施治的重要环节。《辨舌指南 》说:“辨舌质可决五脏之虚实，视舌苔可察六淫之浅深。”舌质淡，苔白厚乃湿浊内盛，阳气被遏所致。舌质红苔黄腻，乃脾胃湿热，气聚上 泛之候，脉濡缓或濡数主水湿和湿热，脉滑数为痰热。由此可见，观舌切脉是诊治本组病例的重要依据，也是疾病发展变化及预后转归的主要 标志。应用三仁汤治疗内科杂症，既要遵循于古方，又不能拘泥于古方，要根据邪居部位辨证施治。湿郁上焦以芳香化浊为主，湿阻中焦以苦 温燥湿为主，湿困下焦以淡渗利湿为主。同时也要根据兼症而具体加减，但化裁不宜过多，以不失古方用药原则及整体功效为则。总之，应用三仁汤加减，治疗内科杂症，贵在辨证精辟，立法准确，配伍严谨，才能收到良效。 【参考文献】 1 李飞.中医药高级丛书：方剂学.北京:人民卫生出版社，2002，103-104. 孙玉信运用三仁汤经验 孙玉信主任医师是全国第二批名老中医张磊主任医师的高徒，熟读《温病条辨》，深领三仁汤方义，临证善于把握三焦辨证论治要领，灵活运用三仁汤治疗内科杂证取得良好疗效，现介绍如下。 1 汗证 汗证是由于阴阳失调，腠理不固，而致汗液外泄失常的病证，分自汗、盗汗两类，临床多见气虚自汗、阴虚盗汗，但也有湿热内蒸，津液外泄之汗证，此类患者多见口苦、舌苔黄腻，孙师常用三仁汤加减治疗。 案例1：患者，男，30岁，2006年8月30日初诊。患者平素嗜酒，1年来自汗出，稍动则大汗淋漓，心烦、口苦，腰背酸麻，二便正常，舌质黯红，苔黄腻，脉沉弦。证属湿热内蕴脾胃，外郁肌肤，迫津外泄。治以宣上畅中利下、分利湿热。方用三仁汤加减。药用：杏仁10 g，生薏苡仁30 g，白豆蔻(后下)10g厚朴10g通草6 g，半夏10 g，滑石30 g，冬瓜仁30 g，桃仁10 g，桑叶15 g，萆薜15 g，芦根30 g。3剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。药后汗出大减，继以上方加减，连服20剂，汗止病愈。 按：本例患者长期饮酒，内生湿热，蕴于脾胃，郁滞于里，上扰于心，出现口苦心烦；湿热弥漫，阻滞气机，郁于肌肤，腠理开合失度，则自汗；舌质红、苔黄腻乃湿热之象。以三仁汤宣上畅中利下，加桑叶、芦根宣肺清肺，使肌肤郁热消散，腠理开合有度：萆薜分清泌浊，利下焦膀胱，引湿邪外出；冬瓜仁涤浊化痰，推陈致新。全方宣通上下、化湿清热之功，不止汗而汗自止。 2 黄疸 黄疸以身黄、目黄、小便黄为主症，其病机关键是湿，《金匮要略·黄疸病》指出：“黄家所得，从湿得之。”湿阻中焦，依病体阴阳偏盛之不同，寒化者发为阴黄，热化者发为阳黄，夹毒者发为急黄。对临床湿郁化热、蕴结肝胆、弥漫三焦之证，孙师多用三仁汤宣畅气机、分利湿热。 案例2：患者，男，44岁，2006年9月30日初诊。患慢性乙型病毒性肝炎3年。证见目黄，小便黄，口干口苦，右胁痛胀，昼重夜轻，乏力，纳差，食后腹胀欲呕，大便溏，每日2～3次，舌质红，苔腻，脉细。肝功能：谷丙转氨酶(ALT)210 u／L，谷草转氨酶(AsT)186 U／L，总胆红素(T-BIL)67．5 μmol几，直接胆红素(D—BIL)39．6 μmol／L，总蛋白(TP)75 g／L，白蛋白(ALB)40 g／L。诊断为黄疸，证属湿热蕴结肝胆脾胃，弥漫三焦。治以清热利湿、通利三焦。方用三仁汤加减。药用：杏仁10 g，生薏苡仁30 g，白豆蔻(后下)10 g，厚朴10 g，通草6 g，半夏10g,苍术lO g，茵陈30 g，茯苓30 g，猪苓15 g，陈皮15g,甘草6 g。水煎服，每日1剂。5剂后，呕恶、纳差好转，上方加减，再进30剂，黄疸渐退。肝功能复查示：ALT 62 u／L，AST 47 U／L，T—BIL19．4 μmol／L，D-BIL 9．6 μmol／L，TP 69 g／L，ALB 42 g／L。 按：本案患者感受湿热疫毒之邪，由表入里，内阻中焦，脾胃运化失常，湿热交蒸于肝胆，不得通利而弥漫三焦，出现目黄、小便黄、口干口苦、右胁痛胀。若以苦寒清利湿热之法，易伤脾败胃，致纳差、腹胀、便溏加重；以苦温燥湿，则助热伤肝。故以三仁汤化湿清热、通利三焦为主，加苍术、陈皮、甘草以燥湿和中；加茵陈、猪苓、茯苓以利湿退黄。诸药配合，可使三焦宣畅、湿热得泄、黄疸得除，诸症获愈。 3 眩晕 眩晕的发病原因及其治疗历代医籍论述颇多。《丹溪心法·头眩》有“无痰不作眩”的主张，指出“治痰为先”；《景岳全书·眩晕》强调“无虚不能作眩”，在治疗上认为“当以治虚”为主。尽管本病临床常见肝阳上亢、气血亏虚、肾精不足、痰浊中阻4类证型，但在物质生活比较丰富的当今社会，湿浊郁阻型眩晕则更多见。 案例3：患者，女，36岁，2006年6月12日以反复眩晕1年余初诊。证见头重如蒙，手足心汗出，不思饮食，心烦，身燥热，舌质淡黯，苔黄腻，脉滑。中医辨证：湿浊郁阻，上蒙清窍。治以化湿涤浊。方用三仁汤加味。药用：杏仁10 g，生薏苡仁30 g，白豆蔻(后下)lO g，厚朴10 g，半夏10 g，通草6 g，滑石30 g，竹叶6 g，郁金10 g，桃仁lO g，冬瓜仁30 g，甘草6 g。水煎服，每日1剂，分早晚服。3剂后复诊，眩晕明显好转，上方加荷叶30 g，再服5剂，眩晕愈。 按：本例属湿浊郁阻，遏而化热，上蒙清窍则头晕，中阻脾胃则不思饮食，热扰心神则心烦、手足心汗出。湿浊与痰浊相似，但其病性不尽相同，治疗方法也有区别。针对湿浊郁阻之眩晕，应以三仁汤加桃仁、冬瓜仁等，芳香苦辛，轻宣淡渗，化湿涤浊，清气得升，浊邪得除，则眩晕可愈。 4 咳嗽 咳嗽是临床常见病、多发病，分外感和内伤两类，二者均可见湿浊壅肺证。前者多因外邪干肺，肺失宣降，通调失职，津液失布，聚湿生痰生浊，阻塞气道出现咳嗽，吐痰粘稠不爽；后者多因肺脾虚弱，久咳不愈，或饮食不节，损伤脾胃，脾失健运，酿湿生痰生浊，壅遏肺气，肺气不利而咳嗽。 案例4：患者，女，57岁，2006年6月15日初诊。1个月前因天气变化，患者出现咳嗽、咳痰，屡用中西药物未效。证见：咳声重浊，痰多色白兼黄，胸闷脘痞，口干，纳少，大便溏，每日2～3次，舌淡红，苔白腻微黄，脉滑。中医辨证：湿浊蕴肺，郁而化热。治以宣肺止咳、涤浊化痰。用三仁汤加减。药用：杏仁10 g，生薏苡仁30 g，白豆蔻(后下)10 g，半夏10 g，厚朴10 g，通草6 g，桑白皮10 g，桔梗15函冬瓜仁30 g，麻黄6 g，甘草6 g。水煎，每日1剂，分早晚服。6剂后即愈。 按：该例为感受外邪，肺病及脾，水津失布失运，生湿生痰生浊，痰湿浊邪蕴于肺脾，郁而化热，出现咳嗽，吐痰粘稠不爽，胸闷脘痞，苔白腻微黄。治以三仁汤涤浊化痰、宣肺醒脾。方中加麻黄、桔梗宣肺化痰：桑白皮清泻肺热。诸药配合，使痰湿浊热上清、下泻、中化，则咳嗽可愈。临证湿浊咳嗽，若兼见中焦和(或)下焦湿热之证者，选用三仁汤更为适宜。 5 遗精 遗精总由肾气不能固摄，而导致肾气不固的原因颇多，其中由于醇酒厚味，湿浊内生，蕴而生热，扰动精室者甚为多见。明代龚信《古今医鉴·遗精》说：“夫梦遗滑精者，世人多作肾虚治……殊不知，此证多属脾胃，饮食厚味，痰火湿热之人多有之。孙师认为，湿热下注之遗精，病位虽在下焦，但病之根本在中焦脾胃，故多用三仁汤加减。 案例5：患者，男，29岁，2006年8月25日初诊。患者平素嗜酒，3年来遗精频作，每2～3日即遗精1次，咽干，脘痞，口中多涎，小便频，大便干，2日一行，舌质红，苔白腻，脉弦细。证属湿热下注，扰动精室。治以化湿清热、涩精止遗。方用三仁汤加减。药用：杏仁10g,生薏苡仁20 g，白豆蔻(后下)10 g，半夏12g,通草6 g，竹叶6 g，滑石15 g，厚朴花10 g，金樱子10 g，芡实15 g，白果6 g，生龙牡各18 g，甘草6 g。水煎，每日1剂，分早晚服。6剂后，尿频、遗精减轻。上方加葛根15 g、枳棋子15 g，连服20余剂，诸证悉除。 按：本例遗精由于长期饮酒，损伤脾胃，湿浊内生，蕴而生热，流注于下，扰动精室而致。久遗损伤肾气，湿热浊邪在中下二焦，故用三仁汤清热利湿，加金樱子、芡实、白果、生龙牡固护肾气、涩精止遗。全方合用，使湿浊得化、热邪得清、肾气得固，病情痊愈。 6 便秘 便秘为消化系统常见症状之一。多由素体阳盛，肠胃积热；或情志失和，气机郁滞；或气血不足，下元亏损；或阳虚体弱，阴寒内生等引起。随着社会的发展，人们多以冷饮解渴或常以水果代餐，或长期在低温空调下工作，易致湿邪伤阳，损害脾胃，使脾胃运化升降失常，大肠传导阻滞而便秘，此类便秘之病机关键是湿滞。 案例6：患者，女，31岁，2006年3月15日初诊。患者近半年来排便困难，常觉腹胀隐痛，频有便意，便时努挣，大便溏垢，每日2～3次，曾服中西药物，但疗效欠佳。证见口干口苦，纳差，舌淡红，舌体胖大，苔白厚腻、根部稍黄，脉缓。证属脾虚湿滞。治以健脾化湿、行气通便。药用杏仁10 g，生薏苡仁30 g，白豆蔻(后下)10 g，半夏1O g，厚朴10 g，芦根30 g，桔梗10 g，生山药30 g，太子参15 g。水煎，每日1剂，分早晚服。上方加减连服15剂，大便通畅，诸证愈。 按：本例为脾虚生湿，湿滞肠腑，大肠传导阻滞而便秘，其病机为脾虚湿滞，故治以健脾化湿、宣畅气机通便为法。用三仁汤化湿并宣畅三焦气机。方中芦根易滑石、通草、竹叶，以防利水过甚，使便干难下，并增强生津润肠之功；加桔梗配杏仁增强轻展上焦气机，润肠通便之力；山药助生薏苡仁健脾渗湿；太子参补脾肺之气，以增健运水湿、传导之功。诸药配合，使脾气健运、肺气宣展、清肃下降，大肠传导得以恢复，则大便畅通。 7 结语 三仁汤方载于《温病条辨》，为清代医家吴塘治疗湿温初起，邪在气分，湿重于热的常用方剂。证见头痛恶寒，身重疼痛，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，舌白不渴，脉弦细而濡等。孙师遵其法，总结临证应用三仁汤关键把握3点：①病邪为湿浊。随着社会的发展，人们生活水平不断提高，恣食肥甘厚味、辛辣之品越来越多，体内容易生湿生浊，进一步影响脏腑功能，使脏腑功能失调，诸病丛生，属湿浊之证者居多。②病位较弥散，两焦同病，或上中下三焦俱病，或表里内外俱病。因湿浊为患，内可损害五脏六腑，外可浸淫四肢百骸，均能阻滞气机，瘀阻经络，故非化湿涤浊不能使气机调达、经脉通畅。三仁汤乃宣上畅中利下、化湿涤浊之良方，若能灵活加减，取效桴鼓。③舌质淡红或红，苔白腻或黄腻。舌苔腻是湿浊证的重要指征，偏寒偏热，兼虚夹实，应注意兼证。临床凡具备上述特点者，以三仁汤加减治疗，多获良效。 方剂主治湿温初起，邪在气分，湿热互结，留恋三焦，及暑湿初起，头痛恶寒，身重疼痛，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，口不渴或渴不欲饮之湿重于热者。现用于急性黄疸型肝炎，急性肾炎、肾盂肾炎，及伤寒、副伤寒之属于湿热为患者。头痛恶寒，身重疼痛，舌白不渴，脉弦细而濡，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，状若阴虚，病难速已，名曰湿温。湿温邪在中焦，亦照顾上下两焦。湿温初起，湿热互结，而湿重于热者。湿温初起，邪留气分，未曾化燥，湿胜热微，及暑温挟湿。 方剂功效宣化畅中，清热利湿。芳香化浊，通阳利湿。 用药禁忌若湿已化燥者，不宜使用。 临床应用1.湿温：张某某，男，35岁，工人。身热，午后尤甚，时有汗出，身困无力，胸闷纳呆，心烦少寐，口渴不欲饮，舌红苔黄腻，脉滑数，此乃湿热交阻，治以芳香化湿，佐以清热，投三仁汤加减：杏仁12g，白蔻仁10g、生薏仁15g、滑石30g、半夏12g、竹叶15g、香薷10g、银柴胡12g、连翘20g、车前草20g，陈皮12g，6剂而愈。 2.伤寒、副伤寒：以三仁汤加减治疗伤寒31例，副伤寒6例。其中初期13例，极期22例，缓解期1例，并发肠穿孔中转手术者1例。证属湿重于热者，选加藿香、法半夏；热重于湿者，选加生石膏、知母、黄连；湿热并重者，选加柴胡、黄芩、连翘。大部分病例于服药后2-3天体温下降，5天体温正常，消化道症状也相应改善。 3.急性黄疸型肝炎：以三仁汤加味治疗急性黄疸型肝炎72例，其中男45例，女27例，年龄3～68岁，黄疸指数12～150，30以上者39例；谷丙转氨酶57～200以上，200以上者51例，以本方加丹参10g，秦艽6g，茵陈15g、虎杖15g，重症剂量加倍，儿童用量酌减，疗程最短17天，最长49天，平均24.2天，痊愈64例（症状消失，肝功能正常），显效7例（症状消失，谷丙转氨酶或黄疸指数一项正常），无效1例。 4.肾盂肾炎：用三仁汤加减治疗肾盂肾炎15例，其中急性9例，慢性而急性发作6例。症状表现多有腰痛、尿频、尿急，尿道热痛，口干不欲饮，胸闷不饥，或恶寒发热，身重疼痛，舌苔白腻或黄腻，脉象濡数或濡缓；尿常规化验，15例均有不同程度的蛋白、脓细胞及红血球，尿培养致病菌均为阳性。根据湿重、热重等症情随症加味，每日一剂，煎取浓汁200毫升左右，分二次服。经治疗痊愈5例，临床治愈7例，好转3例，症状消失时间平均为6.4天，尿菌转阴时间平均为26.6天， 5.急性肾炎：许某某，男，8岁。半月前因发寒热，咽痛咳嗽，治疗后外感已除，但晨起面目浮肿，尿少，神疲乏力，纳食不佳，面色苍白少华，舌质正红，苔白而腻，脉来沉缓，尿检蛋白（＋＋＋），红细胞（＋＋），颗粒管型（＋），治以三仁汤加赤小豆30g，茯苓皮15g，每日1剂，服3剂后病情好转；惟虑其正气虚弱，增入黄耆克，再服三剂，浮肿全消，舌脉正常，尿检均呈阴性。 各家论述1.《温病条辨》：湿为阴邪，自长夏而来，其来有渐，且其性氤氲粘腻，非若寒邪之一汗而解，温热之一凉则退，故难速已。世医不知其为湿温，见其头痛恶寒身重疼痛也，以为伤寒而汗之，汗伤心阳，湿随辛温发表之药蒸腾上逆，内蒙心窍则神昏，上蒙清窍则耳聋目瞑不言，见其中满不饥，以为停滞而大下之，，误下伤阴，而重抑脾阳之升，脾气转陷，湿邪乘势内渍，故洞泄。见其午后身热，以为阴虚而用柔药润之，湿为胶滞阴邪，再加柔润阴药，二阴相合，同气相求，遂有锢结而不可解之势。惟以三仁汤轻开上焦肺气，盖肺主一身之气，气化则湿亦化也。 2.《中医热病论》：本方用杏仁宣肺利气以化湿，蔻仁、厚朴、半夏芳化理气以燥湿，通草、苡仁、滑石淡渗利湿，竹叶以透热于外，合而共奏宣畅气机，清热利湿之效。 用法用量甘澜水8碗，煮取3碗，每服1碗，1日3次。 三仁汤新用 陈蓉* 三仁汤由苦杏仁、薏苡仁、白豆蔻、厚朴、滑石、通草、半夏组成。主治湿温初起，邪在气分，湿重于热之证。笔者运用本方治疗内科杂病，亦收到满意疗效，现举例如下。 1 眩晕 任某，男，58岁，1997年6月20日初诊。眩晕2年余，头重如蒙，口干不欲饮，伴胸闷，神疲食少，多寐，四肢困倦，苔黄腻，脉濡滑。诊为眩晕，证属痰湿上扰清窍。治宜燥湿化痰，健脾清热，拟三仁汤加减。处方：薏苡仁20g，甘草、白豆蔻各6g，厚朴、半夏、竹叶、苦杏仁、白术各10g，陈皮、天麻各12g。3剂，每天1剂，水煎服。3天后复诊：自觉眩晕明显好转，头部轻松，精神转佳，续上方2剂后痊愈。 按：中医有“无痰不作眩”之说，眩晕多因痰湿作祟。本例属痰湿化热，上蒙清窍而致头晕、头重如蒙。三仁汤芳香苦辛,轻宣淡渗，健脾化湿，加天麻熄风止眩，全方标本兼顾，故收湿祛热清眩晕自止之效。 2 胃脘痛 张某，女，48岁，工人，1998年3月24日初诊。胃脘痛半年。胸闷不舒，口干而腻，食少困倦，小便黄少。舌红、苔腻，脉细濡。诊为胃脘痛，证属湿热犯胃，胃气不和。拟三仁汤加减。处方：薏苡仁20g，苦杏仁、白豆蔻、砂仁、木香各10g，厚朴、滑石各15g，木通、半夏各12g。3剂，每天1剂，水煎服。药后自觉诸症明显减轻，复诊守方又服3剂，各症均除而愈，后随访未复发。 按：湿热之邪稽留中焦，脾为湿困，湿热犯胃，故胃痛不适，三仁汤正切病机。方中苦杏仁宣通肺气；白豆蔻芳香化湿，行气宽中；薏苡仁、滑石、通草淡渗清热利湿；半夏、厚朴燥湿下气散结，全方宣上畅中渗下，使气畅湿行，诸症自除。 3 发热 陈某，女，8岁，1997年7月30日初诊。发热1周，T38.℃，下午尤甚，微咳，手足心热2天，经某医院诊治，口服APC，肌注青霉素后，体温先降后升，持续1周。曾服中药银翘散罔效。诊见：发热，口不渴，双下肢?重，小便短赤，舌苔薄黄而腻，脉濡数。诊为发热，证属暑湿侵淫，治以清热解暑，利湿健脾。拟三仁汤加减。处方：薏苡仁、连翘各10g，半夏3g，白豆蔻6g，厚朴、通草、淡竹叶、金银花各5g，苦杏仁、滑石、香薷各8g。每天1剂，水煎服。服2剂后，体温正常，诸症告愈。 按：本例发病正值夏季，感受暑邪，暑多夹湿，故见发热口不渴；小儿脾常不足，脾虚湿困而发热。以三仁汤宣肺化湿，淡渗健脾，酌加金银花、连翘以解表清热，香薷解暑退热，和中利湿，药证相合，故获良效。 *重庆市万州中医学校附属医院，万州市（404000） （提示：原网页已由360进行了转码，欢迎反馈） |
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