癌痛三阶梯止痛原则图文简介及研究进展

三阶梯镇痛方案及原则    

疼痛是癌症患者的最常见的症状，癌症初诊时，约25%患者伴有疼痛症状，抗癌治疗期约35%患者伴有疼痛，晚期癌症疼痛发生率上升至75%。疼痛也是癌症患者最恐惧的症状之一，疼痛会严重影响患者的情绪、睡眠、生活、活动能力、与家人及朋友的关系，严重干扰患者的生活质量。癌症疼痛治疗不当的现象普遍存在，为合理的止痛治疗，WHO（世界卫生组织）制定了癌症三阶梯止痛治疗原则。WHO癌痛三阶梯止痛治疗方案的基础是：用药方法的“阶梯”概念，并同时遵循5项基本原则：

　　一、口服用药

　　首选口服及无创途径给药。口服用药，无创、方便、安全、经济。随着止痛药新剂型研究进展，及患者不同病情对给药途径的不同需求，除口服途径给药外，选择其它无创性给药途径日趋广泛应用，如透皮贴剂止痛治疗。若患者有吞咽困难，严重呕吐或胃肠梗阻时，可选用透皮贴剂、直肠栓剂等。必要时使用输液泵连续皮下输注。

　　二、按阶梯用药

　　是指止痛药物的选取用应根据疼痛程度由轻到重，按顺序选择不同强度的止痛药。即轻度疼痛首选三阶梯的第一阶梯：非阿片止痛药物（以阿司匹林为代表）；如果达不到止痛效果或疼痛继续加剧为中度疼痛，则选用非阿片类药物加上弱阿片类药物（以可待因为代表）；若仍不能控制疼痛或疼痛加剧为重度疼痛，则选用强阿片类药（以吗啡为代表），并可同时加用非阿片类药物，后者既能增加阿片类药物的止痛效果，又可减少阿片类药物用量，降低药物成瘾性。

　　三、按时用药

　　是指止痛剂应有规律的按规定间隔给药。使用止痛药，必须先测定能控制患者疼痛的剂量，下次剂量应在前一次药效消失之前给予，这样可以保持疼痛连续缓解。有些患者因突发剧痛，可按需给药。

　　四、个体化给药

　　由于个体差异，阿片类药物无理想标准用药剂量，医学教育网|收集整理能使疼痛得到缓解的剂量就是正确的剂量，故选用阿片类药物，应从小剂量开始，逐步增加至理想缓解疼痛及无明显不反应的剂量为止。

　　五、注意具体细节

　　对使用止痛药的患者要注意监护，密切观察其疼痛缓解程度，并及时采取必要措施，尽可能减少药物的不良扫应，提高止痛治疗效果。

疼痛的分级及疗效的评价

（一）分级

0级：无痛

1级（轻度疼痛）；虽有疼感但仍可忍受，并能正常生活，睡眠不受干扰。

2级（中度疼痛）；疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰。

3级（重度疼痛）；疼痛剧烈不能忍受，需要镇痛药物，睡眠严重受

到干扰，可伴有植物神经功能紊乱表现或被动体位。

（二）疗效的评价

由于疼痛是一主观现象，目前对给药后疗效的评价常用的方法有二：

（1）主诉疼痛程度的变化，（2）划线法，即将疼痛分为0度～10度（不痛、轻微疼痛到极度疼痛），让病人在服药后自己划线以表示疼痛程度的变化。这种方法已在很多国家应用，不但可以明确表达病人疼痛的程度，而且可以反映给药后的动态变化。 疗效可根据以上记录分为： 完全缓解（CR）：治疗后完全无痛。 部分缓解（PR）：疼痛较给药前明显减轻，睡眠基本上不受干扰，能正常生活。 轻度缓解（MR）：疼痛较给药前减轻，但仍感明显疼痛，睡眠仍受干扰。 无 效（NP）：与治疗前比较无减轻。

JCO最新临床实验公布，三阶梯癌痛管理已过时？

2015-12-24 02:00:00

根据WHO癌痛管理指南的三阶梯止痛方案，中度癌痛给与第二阶梯弱阿片类药物止痛。但中度癌痛究竟应给与第二阶梯弱阿片类药物还是低剂量第三阶梯强阿片类药物，目前仍因缺乏结论性数据而存在广泛争议。日前，JCO报道了一项来自意大利的多中心、随机、非盲对照试验，该研究指出中度癌痛给予低剂量吗啡相较于弱阿片类药物对疼痛控制更有意义且不增加不良反应，为取消第二阶梯提供了实践依据。

编译作者：Joy

研究背景

目前WHO疼痛管理指南是以疼痛三阶梯治疗原则为基础的。根据疼痛强度给予不同的药物处理：轻度疼痛——非阿片类药物（如扑热息痛或非甾体抗炎药）（第一阶梯）；中度疼痛——弱阿片类药物（如可待因或曲马多）（第二阶梯）；重度疼痛——强阿片类药物（如吗啡或羟考酮）（第三阶梯）。尽管临床上正在广泛应用该方案，但仍有大量实体肿瘤及血液恶性肿瘤相关的疼痛未得到有效控制，其原因主要为止痛方案缺乏个体化以及对阿片类药物的恐惧。近年来，很多学者对WHO疼痛管理三阶梯方案提出质疑，他们认为对于中度癌痛应给与低剂量的第三阶梯强阿片类药物，并建议废除第二阶梯。但由于缺乏高质量的临床试验依据，上述建议并未引起重视。

方法

本研究名为“癌痛的早期强阿片管理（Early Strong Opioid Treatment）”, 是一项多中心、28天，随机、非盲对照试验，旨在对低剂量吗啡和弱阿片类药物控制中度癌痛的有效性及不良反应进行比较，从而为临床实践提供依据。

研究共纳入227名存在中度癌痛（NRS疼痛量表评分（范围：0-10）：4-6）且既往未接受过阿片类药物治疗的癌症患者。患者被随机分为两组，分别给予口服低剂量吗啡（M组）或弱阿片类药物（WO组）控制疼痛，为期28天。试验期间及后期随访记录患者的NRS疼痛评分、ESAS症状评分（包括：疼痛、疲劳、恶心、抑郁、焦虑、嗜睡、厌食、气短等；0：无症状；10：最严重的）以及KPS生活质量评分等。主要试验终点为疼痛缓解程度大于或等于20%。

结果

研究结果显示相较于WO组，M组≥20%疼痛缓解患者比例（54.7% vs 88.2%）、≥30%疼痛缓解患者比例（47.0% vs 82.7%）以及≥50%疼痛缓解患者比例（41.9% vs 75.5%）均存在显著优势。（表1）

表1

M组的上述优势从实验第一周即开始显现，并维持至试验结束（图1A）。试验结束时，两组均达到较为满意的疼痛控制水平，但M组平均NRS疼痛评分显著低于WO组（1 vs 2）（图1B）。

图1

至于患者整体状况，M组平均ESAS症状评分显著低于WO组（10 vs 19）（表2）。

表2

两组阿片类药物相关症状的发生频度及强度无显著差异。

结论

综上所述，对于中度癌痛的控制，相较于弱阿片类药物，低剂量吗啡对疼痛控制更有意义且不增加不良反应。

点评

此前有回顾性研究报道WHO疼痛管理指南中第二阶梯的效果仅能维持30到40天，且患者从第二阶梯升至第三阶梯的主要原因是原方案止痛效果不满意，而非药物不良反应[1]。在临床实践中，医生有时会绕过第二阶梯而直接应用强阿片类药物，但这种做法尚无强有力的科学依据做支持，因为之前只有3个小型临床研究报道。如：Marinangeli等人的回顾性研究共纳入92位终末期患者，结果显示强阿片类药物对中度疼痛控制显著优于第二阶梯药物，且除恶心症状更频繁外，其他阿片类药物相关症状未见增加[2]；Maltoni等人的回顾性研究共纳入54位终末期患者，结果显示接受第三阶梯药物的患者疼痛得到显著改善，但3到4级厌食和便秘更常见[3]；Mercadante等人的一项前瞻性研究中共纳入110名中度疼痛患者，结果提示低剂量吗啡拥有更好的疗效及耐受性[4]。但由于上述研究样本量小，且样本代表性及统计学效能不足，因此并不足以作为调整国际指南的依据。本文所介绍的研究基于强有力的研究数据，首次正式提出：对于中度癌痛患者，尽管第二阶梯弱阿片类药物在短期内有效，但低剂量吗啡止痛效果及耐受性更佳且不增加不良反应，进而为取消第二阶梯提供了有说服力的证据支持。但本文观点能否最终影响WHO疼痛管理指南的调整，仍需IIIb/IV期临床试验的进一步确认。

 参考文献

1. Ventafridda V, Tamburini M, Caraceni A, et al: A validation study of the WHO method for cancer pain relief. Cancer 59:850-856, 1987.

2. Marinangeli F, Ciccozzi A, Leonardis M, et al: Use of strong opioids in advanced cancer pain: A randomized trial. J Pain Symptom Manage 27:

409-416, 2004.

3. Maltoni M, Scarpi E, Modonesi C, et al: A validation study of the WHO analgesic ladder: A twostep vs three-step strategy. Support Care Cancer 13: 888-894, 2005.

4. Mercadante S, Porzio G, Ferrera P, et al: Low morphine doses in opioid-naive cancer patients with pain. J Pain Symptom Manage 31: 242-247, 2006.

（本文为【良医汇-肿瘤资讯】原创。

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