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张忠涛教授（右）和姚宏伟教授（左）
姚宏伟 张忠涛 通信作者：张忠涛
中华消化外科杂志2018年1月第17卷第1期29-32页
首都医科大学附属北京友谊医院普通外科 国家消化系统疾病临床医学研究中心
近年来中国结直肠外科得益于非常好的发展机遇，无论是在临床实践还是临床研究方面,都获得快速发展。例如，规范化诊断与治疗开始逐渐普及，标准化腹腔镜结直肠手术得以推广，结直肠外科新技术得到快速发展。然而，结直肠外科领域尚存在诸多挑战，尤其是临床研究方面，亟待全面加强。因此，提高中国结直肠癌综合诊断与治疗的规范化水平及手术治疗的标准化程度，并在此基础上开展基于中国患者的临床研究，仍将是中国结直肠外科今后很长一段时间内的首要任务。
结直肠外科；规范化；癌症分期；临床实践；临床研究
结直肠癌是常见的恶性肿瘤之一，其发病率和病死率分别居于癌症谱的第3位和第4位，全世界估算新发和死亡病例分别为136万和69万［1］。2017年，美国结直肠癌发病率和病死率分别居癌症谱的第4位和第2位，估算新发和死亡病例分别为13.5万和5.0万［2］。据最新癌症统计信息，我国结直肠癌每年估算新发和死亡病例分别为37.6万和19.1万，虽然发病率和病死率均居第5位，但死亡与新发病例比值(50.8%)明显高于美国(36.6%)［3］。究其原因，由于我国结直肠癌的普查和筛查工作相对滞后，故进展期肿瘤的诊断比率更高；同时我国的结直肠癌诊断与治疗规范化程度也大幅落后于美国，因此，治疗效果整体上劣于美国。
结直肠外科学是将外科手术应用于结直肠疾病而开展临床实践和临床研究的学科。近20年来，结直肠外科手术适应证的疾病谱已经发生显著变化，结直肠癌已经占据首位且发病率远超其他结直肠良性疾病。西方国家的结直肠癌发病率已呈现逐年下降趋势，而在我国则仍然呈逐年缓慢上升的趋势［4］。鉴于此，未来中国外科医师面对的首要结直肠疾病种类，仍将是以手术治疗为主、综合治疗为辅的恶性肿瘤。因此，提高中国结直肠癌综合诊断与治疗的规范化水平及手术治疗的标准化程度，并在此基础上开展基于中国患者的临床研究，仍将是中国结直肠外科今后很长一段时间内的首要任务。
1 中国结直肠外科发展的现状
国内发达地区的著名医学中心其结直肠癌手术技术及综合治疗水平，与西方发达国家几乎没有差异。然而，我国结直肠外科的发展尚存在诸多不平衡之处：
(1)由于我国幅员辽阔，地区发展不平衡，结直肠外科的标准化手术技术及规范化治疗理念仍有待普及和提高。此外，我国人口基数大，结直肠癌患者数量多，外科医师集中精力施行大量结直肠外科手术，开展临床研究的时间相对匮乏，加之开展临床研究的理念和思路也相对落后，使得全国范围内开展的临床研究数量、质量远远不如欧美发达国家。
(2)由于患者以及疾病信息的数据收集机制尚不完善，临床研究资料不齐整，这也限制了我国结直肠外科临床实践和临床研究的发展。与此同时，虽然我国结直肠癌患者的疾病特点与欧美国家不同，但相关数据、资料和研究的缺失，使我国医师只能遵循欧美国家的指南规范去开展临床实践，这也可能使患者无法获得最佳的预后效果。
(3)在西方发达国家，结直肠外科的专科化建设和规范化诊断与治疗已经非常成熟，结直肠疾病的多学科团队(multidisciplinary team，MDT)诊断与治疗模式已规范化运行。反观我国，虽然结直肠外科的手术技术迅猛发展，且比肩欧美国家，但在专科化建设、诊断与治疗规范化、临床研究的开展等方面显然落后于西方发达国家，未跟上外科手术技术进步的步伐。
2 中国结直肠外科发展面临的机遇
随着全球化的发展，中国在越来越多的领域与世界接轨，包括医学领域。近年来，国际结直肠外科领域有诸多进展，涵盖肿瘤评估体系、手术标准化技术、新技术的探索等。在上述新进展面前，我国结直肠外科同道与西方国家的同道几乎处于同一起跑线，面临同等的发展机遇，因此是否能够把握机遇，决定着未来发展水平的高低。
2.1 以更新的国际癌症分期系统为基础，规范结直肠癌的综合评估体系
2016年美国癌症联合会(AJCC)第8版癌症分期系统在美国芝加哥发布，并确定2018年1月1日在全世界范围内统一执行［5］。AJCC第8版结直肠癌分期除了继续强调传统的“解剖学”TNM分期体系的重要性之外，最重要的更新是增加基于分子检测的“非解剖学”预后评价体系，包括如下几个评估患者的预后风险和疗效预测指标：肿瘤沉积、血清CEA水平、肿瘤退缩分级、环周切缘、淋巴管血管侵犯、神经周围浸润、微卫星不稳定状态、KRAS及NRAS基因状态、BRAF基因状态等。AJCC第8版结直肠癌分期的更新，将有助于更好地理解结直肠癌的发病机制、肿瘤的内在特征以及患者的预后风险，并指导临床医师针对“群体化”的结直肠癌患者施行“个体化”的治疗策略［6］。这必将提高结直肠外科医师的临床实践能力，且必将改善结直肠癌患者的生存效果。
2.2 推广普及标准化的腹腔镜结直肠手术
“全直肠系膜切除术(total mesorectal excision，TME)”以及“完整结肠系膜切除术(complete mesocolic excision，CME)”的理念，分别规范了直肠癌、结肠癌的手术切除范围，并为结直肠癌的手术质量控制提供了蓝本，称为结直肠癌的“金标准”手术方式。10余年前，《美国国立综合癌症网络结肠癌临床实践指南》即以2A类证据推荐腹腔镜手术用于可以R0切除的结肠癌［7］。基于COREAN、COLOR Ⅱ、ACOSOGZ6051、ALacaRT等高级别循证医学证据的研究结果，2016年《美国国立综合癌症网络直肠癌临床实践指南》建议腹腔镜直肠癌手术的临床实践应遵循如下原则：(1)术者应该具有腹腔镜TME的手术经验。(2)对于术前分期存在环周切缘阳性风险的局部进展期直肠患者，建议优先选择开腹手术［8-11］。因此，对于具有手术适应证的结直肠癌患者，基于指南推荐开展腹腔镜手术具备强有力的证据，能够给患者带来明显的微创效果，且具备不劣于开腹手术的生存效果。
我国幅员辽阔，地区间的诊断与治疗水平差异明显，因此，在全国范围内推广普及规范化、标准化的直肠癌TME和结肠癌CME，对于提高我国结直肠癌手术的整体质量、降低局部复发风险、改善患者的生存效果等尤为重要。此外，在目前腹腔镜手术的循证医学证据日渐确凿的背景下，推广普及结直肠癌的标准化腹腔镜手术，能够给患者带来根治效果和创伤最小化的双重获益。中国有全世界最大的结直肠癌手术资料库，有分布于全国各地区的结直肠外科中心，这对于推广普及标准化的结直肠外科手术都是非常有利的条件，在全国性学术组织的统一规划和组织实施下，必将产生规模效应和良好效果。
2.3 探索和研究结直肠外科手术新技术
近年来，经自然腔道内镜外科手术、经肛门微创外科手术、经肛门全直肠系膜切除术(transanal totalmesorectal excision，TaTME)等经肛门入路的手术探索，引发了结直肠外科领域的再次革新。其中TaTME是发展最快的手术方式，但也不乏争议。Heald［12］认为：TaTME采用自下而上的入路方式施行TME，未来将具有很好的发展前景。
自2010年开始，中国结直肠外科专家在TaTME方面做了很多开拓性的工作，并引发全世界同行关注，近年来TaTME在国内蓬勃发展。基于中国结直肠外科专家的临床实践以及意见建议，2017年9月，中国版的《直肠癌经肛全直肠系膜切除专家共识与手术操作指南(2017版)》刊发后，立即引起了国内同行热议以及国际同行关注［13］。
中华医学会外科学分会结直肠外科学组TaTME临床研究协作组、中国医师协会外科医师分会TaTME专业委员会、中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会TaTME专业委员会联合主办了全国性的TaTME网络登记研究(http://www.)。这一全国性TaTME网络登记研究，于2017年11月15日在首都医科大学附属北京友谊医院(国家消化系统疾病临床医学研究中心)启动并上线。
笔者期待：(1)中国结直肠外科同道遵循中国版的专家共识与手术操作指南，合理选择TaTME的适应证，规范TaTME手术操作，共同探索TaTME的最佳适应证人群，促进该项技术在中国的规范化开展。(2)在规范开展TaTME相关临床实践的基础上，中国结直肠外科同道们积极参加全国性TaTME登记研究，整理和研究TaTME手术数据库，开展广泛的国内、国际合作，获得基于我国TaTME临床研究结果的高级别循证医学证据，在不久的将来形成中国版TaTME指南，以使更多的中国直肠癌患者获益。
3 中国结直肠外科发展的挑战
中国有全世界最大的结直肠疾病患者群体，尤其是结直肠癌患者群体，中国也有全世界最大的外科医师群体，但结直肠外科专业化医师群体尚未形成。令人尴尬的是，目前结直肠外科领域内遵循的规范、指南，几乎全部来自欧美国家，如美国国立综合癌症网络及欧洲临床肿瘤协会的指南，而被指南所采纳的高级别循证医学证据也几乎全部来自欧美国家的多中心随机对照研究(randomized controlled trial，RCT)，如CLASICC、COST、COLOR Ⅱ等重量级的临床试验。基于西方国家的结直肠疾病患者以及结直肠外科医师开展临床研究结果，是否能够指导中国外科医师开展中国结直肠疾病患者的外科手术临床实践，是一个值得深思的问题。值得欣喜的是，中国的结直肠外科医师已经意识到上述问题的紧迫性，已经开始就结直肠外科领域内的一些焦点问题开展了高质量的前瞻性研究，并取得初步的成果［14-15］。此外，如“开放和腹腔镜低位直肠癌手术的对比研究(LASRE研究，clinicaltrials注册号NCT 01899547)”“腹腔镜辅助右半结肠癌根治术淋巴结清扫范围的研究(RELARC研究，clinicaltrials注册号NCT02619942)”“腹腔镜辅助TaTME手术治疗低位直肠癌的疗效研究(LATERAL-01研究，clinicaltrials注册号NCT03253302)”等代表中国结直肠外科临床研究最高水平的全国性多中心参与项目，正在如火如荼地进行中。
然而，目前临床研究在中国的基础非常薄弱，多数外科医师仅仅满足于完成临床任务，而不注重收集临床资料，更遑论开展临床研究。笔者参与的全国性临床研究亦面临着诸多困难与挑战，如受试者的依从性、研究者的主动性、研究方案的执行力度、数据库的建设等，都是亟待改进之处。但上述问题绝非一日之功，还需日积月累，向广大结直肠外科同道推广普及临床研究的理念，理解临床研究结果对于中国结直肠外科临床实践的重要性。针对现实情况，RCT并非外科临床研究的最佳形式，而更应该基于真实的临床实践中开展相关切实可行的研究。多中心回顾性研究、前瞻性队列研究、非随机对照研究等方式更接近真实的临床实践研究，也更具临床可操作性。
4 结语
我国结直肠疾病患者的人群特点、外科医师的手术技巧方面明显不同于欧美国家，而与韩国、日本类似，但存在着诊断与治疗行为欠规范、技术水平参差不齐等特点。如何在全国性学术机构的组织下，开展中国结直肠外科相关的临床研究，并获得高级别循证医学证据，形成中国结直肠外科的相关指南，用于指导我国结直肠外科临床实践，中国结直肠外科医师任重而道远。
参考文献略
姚宏伟,张忠涛.中国结直肠外科发展的机遇与挑战［J］.中华消化外科杂志,2018,17(1):29-32. DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-9752.2018.01.008.
Yao Hongwei, Zhang Zhongtao. The opportunity and challenge of colorectal surgery in China［J］. Chin J Dig Surg,2018,17(1):29-32. DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-9752.2018.01.008.
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