【新医读片】女性65岁反复纳差20余年，再发伴腹痛2月【054】

现病史：20余年前无明显诱因出现纳差，伴恶心，伴进食后腹部下坠感，无吞咽困难、腹胀，无反酸、烧心，无呕吐、腹泻等不适，多于冬季发作，反复当地医院治疗（具体治疗不详），症状较前略好转，约1年前我院行胃镜检查示：糜烂性胃炎（未见单），给予药物治疗（具体不详），效差。2月前无诱因再发纳差，症状同上述，伴腹痛，位于右下腹，为持续性隐痛，与进食、排便关系不大，无发热、呕吐，无便血等不适，为求诊治，我院就诊，门诊以“腹痛待查”收入我科。自发病来，神志清楚，精神一般 ，饮食可，睡眠可，大便1次/1-2日，小便正常，体重减少4kg。

既往史：平素体健。

入院前11-28日门诊行肝胆胰脾及阑尾区彩超胆囊壁言行改变，余未见明显异常。上消化道造影未见明显异常；11-30日上腹部平扫提示肾窦区软组织影增多，12-11肾脏平扫＋增强。肝功、肾功能正常。

手术记录：于右肾前方切开后腹膜，上至肝曲、下至髂窝，向下推开结肠、暴露肾前筋膜层，充分游离肾周筋膜后，打开肾前筋膜，游离肾周。沿筋膜分离至腰大肌，连同右侧生殖血管、右输尿管一起挑起肾下极，向上钝锐性游离，显露左肾静脉，于其后方显露左肾动脉，生物夹阻断右肾动脉后离断，再以Ham-O-lok夹阻断右肾静脉后离断。沿肾上极继续向上分离，保留右肾上腺，完整切除右肾、肿瘤及肾周脂肪、肾周筋膜。

肾盂癌    （ renal  pelvic  carcinoma）

1.临床

     肾盂癌（ renal  pelvic  carcinoma）占肾恶性肿瘤的8～12％，好发于40岁以上男性，病理上属于尿路上皮细胞肿瘤，其中移行细胞癌占80～90％，其中乳头状和非乳头状移行细胞癌。前者呈息肉状改变，后者结节状或扁平状，表现为肾盂壁增厚，境界不清。肿瘤可向下种植至输尿管和膀胱。典型临床表现是无痛性全程血尿，并有腹部疼痛，大的肿瘤或并有肾积水时，还可触及肿块。

2.影像

    X线平片检查无价值。静脉性肾盂造影显示肾盂肾盏内有固定不变的充盈缺损，形态不规则。当肿瘤侵犯肾实质后，表现肾盂肾盏受压、变形，分离或聚拢。肿块引起阻塞，可造成肾盂肾盏扩张，积水。

    .肾盂癌 CT表现肾窦区肿块.肾盂癌 CT表现与肿瘤生长方式有关。根据本文病例并参照Baron [2]和李向民 [3 ]分型方法 ,我们建议将肾盂癌 CT表现分为三型。

    Ⅰ 型 肿瘤完全局限肾盂内 ,界限清楚。 本型还包括肿瘤基本局限于肾盂内 ,但有部分侵犯肾实质的病例。肿瘤呈类圆形或不规则形 ,边缘清楚 ,密度均匀 ,从接近液性密度到接近肾实质密度 , C T值 19～ 48 HU。增强后肿瘤无强化或轻度强化 ,低于肾实质密度。延迟扫描当残存肾盂肾盏明显强化时，能清楚显示肿瘤造成的充盈缺损。根据肿瘤所在位置 ,相应肾盂肾盏阻塞积水扩张。当肿瘤侵犯肾窦脂肪间隙 ,使与肾实质分界不清。

    Ⅱ 型 ,肿瘤广泛侵润肾实质型: 肾盂肿瘤明显增大 ,肾实质、肾门均广泛受侵 ,但肾外形尚保持或轮廓 稍 大 。肿瘤明显增大 ,越出肾盂范围 ,与肾实质无清楚分界 ,正常肾盂结构破坏。肿瘤密度不均 ,中心有坏死 ,液化、出血 , CT 值 9～ 42 HU 。

     Ⅲ 型 肾盂壁增厚积水型: 肿瘤沿肾盂粘膜浸润 ,经肾门蔓延到输尿管 ,使输尿管近端、肾盂、肾盏明显扩张积水 ,但管壁不规则增厚或呈不规则软组织块 。( 表现为肾盂肾盏积水扩张 ,壁不规则增厚 ）

    CTU则能整体观察肾盂肾盏内肿块，此外，CT检查还能发现局部淋巴结及其它部位的转移。（包括肾水平腹主动脉旁淋巴结转移、直接蔓延所致输尿管癌或膀胱癌）

    MRI表现与CT检查类似。T1WI上肾盂肾盏肿块的信号强度高于尿液，T2WI上则低于尿液。MRU还能清楚显示肿瘤导致的肾盂肾盏内充盈缺损。MRI一般作为肾盂内肿块的辅助检查方法，适用于对碘对比剂过敏者。

3.鉴别诊断

    Ⅰ型肾盂癌一般不易误诊。 但当肿瘤体积较小 ,在 1 cm以内 或等密度时容易漏诊。防止假阴性的方法是平扫仔细观察肾盂肾盏内有无软组织结节 ,增强注意有无充盈缺损 ,必要时延迟扫描观察。 此外 ,增强用的造影剂不能过多 ,以免掩盖肿瘤。有作者建议造影剂量减至 10～20 ml。还要防止假阳性。如平扫时将发育较大的肾柱误为肾盂肿瘤。 增强后肾盂内充盈缺损要与血块或结石区别。一般血肿边缘不整齐 ,位置不固定 ,无强化。结石平扫密度高于肿瘤和肾实质。Ⅱ 型肾盂癌肿瘤广泛浸润肾实质与肾细胞癌侵及肾盂难以区别。肾盂癌肿块以肾门肾盂为中心向周围生长 ,肾轮廓规则增大 ,形态保持正常 ,而肾细胞癌呈偏心性增大 ,肾轮廓不规则 ,形态异常 ；Ⅲ 型肾盂癌要与其他原因引起的肾积水鉴别。主要鉴别点为输尿管结石或炎症引起的肾盂积水 ,其壁光滑完整。而前者壁不规则增厚。此外 ,在诊断肾盂癌时应同时检查输尿管膀胱 ,因为肾盂 ,输尿管及膀胱粘膜都为移行上皮 ,约半数肿瘤可多中心发生。

    肾盂癌影像诊断选择尿路造影包括静脉肾盂造影及逆行肾盂造影 ,对发现肾盂瘤灶仍有重要价值。但当瘤灶引起肾功能损害或输尿管近端阻塞造成肾盂不显影时不能发现瘤灶。即使发现肾盂内充盈缺损 ,鉴别性质及进一步了解肾实质受侵犯程度仍有困难。B超对肿瘤显示 ,特别是深度浸润的显示较好 但 B超对肿瘤大体形态估计及早期浸润精确性差。 CT能清楚地反映肿瘤部位、大小、形态、边缘及密度 ,肿瘤对肾实质侵犯程度以及肾门、肾周及邻近器官的浸润 ,有无淋巴结转移等。对确定病变性质和鉴别诊断均有重要意义。尤其对局限性病灶的部份切除特别重要 。