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* 周丽艳，褚晓彦*，陶善平，何天峰，段希栋，宋银花，丁金磊，邴兴红 （上海市嘉定区中医医院针灸科，上海201800） 失眠症是以入睡和（或）睡眠维持困难所致的睡眠质量或时间达不到正常的生理需求而影响白天社会功能的一种主观体验，是最常见的睡眠障碍性疾患［1］。由于社会、环境等因素使得失眠的发生率逐年增加，据世界卫生组织调查［2］，我国失眠人群的发生率为55%。失眠与生活中的应激事件、患者年龄、受教育程度及人格特征都有密切的关系［3］。临床上报道针灸治疗失眠以治疗心脾两虚或肝郁脾虚证型的文献较多［4］，运用针灸疗法从脾胃论治失眠症的文献报道相对较少。《医宗必读》指出不寐的病因有气虚、阴虚、水停、胃不和及痰滞5种，并根据病因的不同采用不同的治法。《素问·逆调论》曰：“胃不和则卧不安。”《张氏医通·不得卧》中有“脉滑数有力不得眠者，中有宿食痰火，此为胃不和则卧不安也”的论述。临床上因脾胃不和导致的失眠并不少见，笔者通过以健脾和胃、宁心安神为治疗原则的穴位埋线结合耳穴贴压疗法治疗脾胃不和型失眠症，并与单纯耳穴贴压进行对照，现报告如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 根据文献［5-6］，穴位埋线结合耳穴贴压治疗失眠有效率为96.7%，单纯耳穴贴压治疗失眠有效率为73.3%，研究分为2组，取检验水平α=0.05，检验效能1–β=0.9，根据样本量估算公式［7］，得出每组所需样本量为75例，考虑15%的脱落率，每组应纳入不少于87例患者。 180例患者来源于2012年10月至2016年5月上海市嘉定区中医医院针灸科门诊，按照就诊顺序采用随机数字表法分为观察组和对照组，其中观察组93例，对照组87例。观察组男27例，女66例；年龄最小33岁，最大60岁，平均（47±7）岁；病程最短2个月，最长72个月，平均（13.5±15.0）个月。对照组男20例，女67例；年龄最小38岁，最大60岁，平均（48±7）岁；病程最短2个月，最长30个月，平均（10.9±8.2）个月。两组患者性别、年龄、病程一般资料比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。 1.2 诊断标准 参照《中国精神障碍分类和诊断标准》（CCMD-3）［8］中关于非器质性失眠症的诊断标准：①几乎以睡眠障碍为唯一症状，包括难以入睡、睡眠不深、多梦、早醒，或醒后不易再睡、醒后不适感、疲乏，或白天困倦等；②具有失眠和极度关注失眠结果的优势观念；③上述睡眠障碍每周至少发生3次，并至少已1个月；④失眠引起显著的苦恼或一部分精神障碍症状，活动效率下降或妨碍社会功能；⑤排除躯体疾病或精神障碍症状导致的继发性失眠。 中医辨证标准参照《针灸学》［9］，主症：经常不易入睡，或寐而易醒，甚则彻夜不眠。脾胃不和型：睡眠不安，脘闷噫气，嗳腐吞酸，心烦，口苦痰多，舌红、苔厚腻，脉滑数。 1.3 纳入标准 ①年龄30~60岁者；②符合上述诊断标准者；③阅读并签署知情同意书者。 1.4 排除标准 ①孕期、哺乳期妇女；②合并抑郁症、焦虑症、精神分裂症等严重精神疾病者；③患有严重心、脑、肾、肝脏疾病者；④对治疗有严重恐惧，不能配合治疗者；⑤病程少于1个月者；⑥凝血功能障碍者。 2 治疗方法 两组患者在治疗的同时均予健康宣教，如保持乐观态度、避免情绪波动、保持睡眠环境安静、睡前不做剧烈运动、不饮浓茶咖啡等。 2.1 观察组 （1）穴位埋线疗法［10］ 取穴：中脘、安眠、心俞、脾俞、胃俞、足三里、阴陵泉、三阴交。器材：一次性使用埋线针［规格：0.9 mm×120 mm；PPDO（聚对二氧环已酮）医用可吸收合成缝合线，规格：单丝，长1 cm］。操作方法：穴位局部皮肤消毒，将埋线针针芯退出少许，把线放入针头内，背俞穴采用平刺，与皮肤呈15°角，针刺方向沿膀胱经第１侧线向下，提捏起局部皮肤后将埋线针刺入1.5 cm左右，有针感后推动针芯将线留置于穴位内。其他穴位用直刺法，快速进针1.5 cm后稍做提插，待出现针感后推动针芯将线留置于穴位内，再退出针管，按压针孔后覆盖医用无菌敷料。2周治疗1次，2个月为一疗程。 （2）耳穴贴压疗法 取耳穴：神门、皮质下、心、脾、胃穴。器材：耳穴磁珠。操作方法：耳部用75%医用乙醇擦拭消毒后于相应耳穴贴压磁珠，以各穴位酸胀为度，嘱患者每天睡前自行按压耳穴5 min。每周贴压2次（每３～４日1次），左右侧耳交替进行，2个月为一疗程。 2.2 对照组 患者使用耳穴贴压疗法，取穴、操作方法及疗程等与观察组相同。 两组患者均于治疗1个疗程后评价临床疗效。 3 疗效观察 3.1 观察指标 （1）匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）［11］评分：分别从主观睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物和日间功能障碍7个方面评定两组患者治疗前后睡眠质量，总分范围为0~21分，得分越高，表示睡眠质量越差。 （2）安全性指标：不良事件记录及处理。穴位埋线相关不良事件包括晕针、过敏、感染、难以忍受的针刺痛、局部血肿等其他不适感。耳穴贴压不良事件包括皮肤破损、感染及过敏等。 3.2 疗效评定标准 参照《中医病证诊断疗效标准》［12］评定疗效，治愈：睡眠正常，伴随症状消失；好转：睡眠时间延长，伴随症状改善；无效：症状无改变。 复发情况：治疗后所有患者均随访3个月，按照《中医病证诊断疗效标准》［12］，疗效等级较治疗结束后降低1级视为复发。 3.3 统计学处理 采用统计软件SPSS 19.0进行统计，计量资料采用均数±标准差（）表示，组内比较采用配对样本t检验，组间比较采用两独立样本t检验，计数资料采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。 3.4 治疗结果 治疗期间观察组患者因疗效不明显脱落2例，治疗次数分别为2、3次；对照组患者因疗效不明显和工作原因脱落4例，2例患者治疗2次，1例患者治疗4次，1例患者治疗5次，均视为无效病例。 （1）两组患者临床疗效比较 治疗后，观察组总有效率为92.5%，对照组总有效率为80.5%，观察组优于对照组（P＜0.05）。见表1。 表1 两组脾胃不和型失眠症患者临床疗效比较 例/%
注：与对照组比较，1)P＜0.05。 （2）两组患者治疗前后PSQI评分比较 两组患者治疗前PSQI评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。治疗后两组患者PSQI评分均低于治疗前，差异有统计学意义（均P＜0.05），且观察组PSQI评分及治疗前后差值均优于对照组（均P＜0.05）。提示穴位埋线结合耳穴贴压与单纯耳穴贴压疗法均能改善两组患者PSQI评分，但观察组效果更佳。见表2。 表2 两组脾胃不和型失眠症患者治疗前后 PSQI评分比较 （分，）
注：与本组治疗前比较，1)P＜0.05；与对照组治疗后比较，2)P＜0.05；与对照组治疗前后差值比较，3)P＜0.05。 （3）两组患者复发情况比较 治疗后3个月电话随访两组患者复发情况，180例患者均随访到。观察组复发3例，复发率为3.2%；对照组复发12例，复发率为13.8%，观察组复发率低于对照组（P＜0.05）。 （4）安全性评价 观察组93例患者中未出现明显不良反应，无晕针、过敏及感染病例。但其中7例患者（其中4例于中脘穴、3例于三阴交穴）埋线局部出血淤青，嘱患者24 h后热敷，1周左右淤青消退。对照组未有不良反应报告。 4 讨论 中医认为失眠症是因思虑劳倦，内伤心脾，心神失养；或因惊恐、房劳伤肾以致心肾不交，神志不宁；或因体质素弱，心胆虚怯，情志抑郁，肝阳上扰以及饮食不节、脾胃不和等所致，其涉及的脏腑主要为心、脾、肝、肾。 本研究中，笔者以脾胃不和型失眠症作为观察对象，针对其中医病机以健脾和胃、宁心安神为治疗原则，采用穴位埋线配合耳穴贴压进行治疗。穴位埋线疗法使用的穿刺针较普通针灸针更粗，如果在头部、肢体远端穴位处操作比较容易出现血肿或损伤神经，因此，在本临床观察中，没有选用神门、内关、百会等治疗失眠的常用穴位，而是选取心俞、三阴交等适宜埋线的穴位作为主穴以宁心安神。同时，还选取调和脾胃的穴位如足三里、阴陵泉、中脘等，因为这些穴位的局部肌肉比较丰厚，更适宜进行穴位埋线。根据古代医家针灸治疗失眠的循经取穴规律［13］，足太阳膀胱经穴心俞、脾俞、胃俞，任脉穴中脘，足太阴脾经穴阴陵泉、三阴交和足阳明胃经穴足三里等使用频率均较高。临床研究［14］表明，对安眠穴行强刺激手法，激发经气运行对失眠效果较好，刺激安眠穴可改善头部微循环从而改善睡眠。对照组选择单纯耳穴贴压疗法，根据Meta分析［15］结果显示，耳穴贴压在治疗总有效率方面优于针刺组及药物组。另外耳穴贴压疗法由于其可留置的特性，可对耳穴产生持续的刺激效应，与穴位埋线疗法的持续刺激有可比性。 近年来，随着埋线材料的不断改进［16］，穴位埋线引起的过敏、感染等不良反应已经得到了很好的解决，除少数穴位局部出现血淤青外，均未出现明显的不良反应［17］，本研究结果与之一致。因此，穴位埋线的安全性值得肯定。此外，为进一步加强患者的疗效，在给予患者埋线的同时，配合每周两次的耳穴贴压，根据中医脏腑辨证和现代医学理论指导，选取神门、皮质下、心、脾、胃穴，通过与穴位埋线疗法结合，共奏健脾和胃、宁心安神之效。 本研究结果显示，穴位埋线配合耳穴贴压疗法治疗脾胃不和型失眠症具有较好的疗效，能明显改善睡眠并缓解与脾胃相关的症状，而且症状复发情况较少，疗效持久。穴位埋线疗法一般要求患者两周治疗一次，为患者带来了便利，同时配合耳穴贴压可以加强对神经及脏腑的调节作用。值得一提的是，在治疗的同时，还需要加强对患者的心理疏导以及健康宣教，嘱其保持良好的心理状态及生活方式，方能取得更为理想的疗效。在今后的治疗中，笔者将继续进行其他取穴组方及其他证型失眠的进一步研究，对远期疗效和复发情况做进一步探讨。（选自《中国针灸》杂志2017年9期） |
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