【CIT2014】PCI术后血小板减少时怎么办?

继发性血小板减少又称获得性血小板减少症，是继发于其他疾病引起的血小板减少。而经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的术后发生率约2.5%。

PCI术后血小板减少是死亡、出血事件和MI的独立危险因素。当血小板下降程度>25%时，发生死亡、出血事件和MI随之明显增多。鉴于我国药物支架置入与欧美国家的不同，如何应对PCI术后的血小板减少成为重中之重。

1.再次确定基础血小板计数

如术后发现血小板减少，应立即进行血小板计数检测。

     

2.寻找血小板减少原因

 (1)假性血小板减少EDTA

 (2)抗凝抗血小板药物诱发

      如肝素、阿司匹林、氯吡格雷和GP IIb／IIIa受体拮抗剂等诱导的血小板减少
（3)器械诱发血小板减少：IABP等

（4)稀释性血小板减少：输液、失血

（5)基础血小板计数减少

     

3.评估出血风险及危险度

根据患者的血小板计数减少程度评估出血风险。如轻度：50X10⁹L <血小板计数<100X10⁹L,只在外伤后出血；中度：25X10⁹L <血小板计数<50X10⁹L，尚无广泛出血；重度：10X10⁹L <血小板计数<50X10⁹L，见广泛出血，外伤处出血不止；极重度：血小板计数<10X10⁹L，自发性出血不止，危机出血（包括颅内出血）。同时，也根据血小板下降程度的不同可分为≤10%、10%~24%、24%~49%、≥50%。如血小板严重降低，为避免术后风险，不适合给予PCI治疗。

PCI术后DPC是出血事件独立危险因素

DPC	OR	95%CI	P
≤10%	1.0	1.0	-
10%~24%	1.3	0.85~2.05	0.2
24%~49%	3.47	2.20~5.50	0.0001
≥5%	4.43	2.28~8.61	0.0001

如接受PCI的患者年龄较大、肾功能下降，其术后出血风险也有所增加。

综合评估患者出血风险

因素	意义
年龄（每增10岁）	风险增加1.36倍
女性	OR=1.74
肾功小球滤过率	每将10ml／min,风险增加1.11倍
心源性休克	OR=1.87
急诊PCI	OR=2.22
慢组肺	OR=1.31

注：既往曾接受PCI治疗者发生出血的危险有所下降（OR=0.69）。

4.减用或停用抗凝／抗血小板药物及风险

如PCI术后发生急性血小板减少，应立即停用肝素。

当发生出血时，我们并不需要停用抗血小板药物。据研究结果显示，停用抗血小板药物会引起死亡率增加。特别是药物支架置入晚期的血小板减少，应评估患者的心血管死亡风险。如心血管死亡风险很大，有晚期及超晚期支架内血栓形成，死亡的风险增加，因此过早停用双联抗血小板药物对心血管死亡的影响非常重要，其可显著增加不良事件风险。

如患者出血风险为轻中度，可以停用肝素治疗，但不可停用氯吡格雷类的抗血小板药物治疗；如出血风险为重度，因为有晚期支架内血栓的形成，停用氯吡格雷类的抗血小板药物治疗不得超过5天。在2011年ESC血栓工作组对出血的管理策略中指出，当发生小出血时不需要改变现有的治疗（I，C）；发生大出血时，需要中断或中和抗血小板治疗和抗凝治疗，除非出血可以通过其他止血措施控制（I，C）；输血可使临床结局恶化，所以需要个体化考虑输血治疗措施。在血液动力学稳定、没有明显出血症状、血球压积>25%、血红蛋白计数>8g／dL的患者可以考虑使用（I，C）。

5.输全血／血小板

如患者出血量过大，危机患者生命时，应立即及时补充全血，特别是血小板。

药物支架置入后的血小板减少使介入医师陷入两难的境地，但我们只要做到正确判断、正确评估、相互信任，相信患者会很快得以康复。

            《医心评论》编辑部整理

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