狂犬病再次暴露，按什么接种程序处置更合适？

对于兽医、宠物主人这样高频接触动物的群体，发生多次狂犬病暴露的频率也相当高，但这一情况却为接种工作者摆出了一道难题。狂犬病再次暴露后，应该按怎样的接种程序处置呢？

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WHO狂犬病疫苗立场文件的观点

对于再次暴露后的处置，2010 年WHO 立场性文件建议：如能证实暴露者曾接受过暴露前或暴露后全程免疫，则在第0 天和第3 天各肌肉接种1 剂狂犬病疫苗，共接种2 剂。该方案也同样适用于接种过狂犬病疫苗，且狂犬病病毒中和抗体滴度≥0.5IU/ml 者。

2013 年WHO 更新的《狂犬病专家磋商会（第二版报告）》中建议：对于曾接受过全程暴露前或暴露后预防接种者，在接种完成3 个月内发生暴露或再暴露，如致伤动物健康且已被免疫，并能进行10 日观察，则在确保给予正确伤口处理的前提下，可推迟加强免疫。使用神经组织疫苗等效力不确定的疫苗（无论是否曾接受过全程免疫）、以及未接受过全程暴露前或暴露后预防接种的III 级暴露者，均应再次接受全程暴露后免疫和被动免疫制剂注射。

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《狂犬病预防控制指南》最新版观点

中国疾病预防控制中心结合WHO 关于狂犬病疫苗的立场文件，在发布的《狂犬病预防控制指南（2016版）》提出了再次暴露后的处置建议：

1. 伤口处理：任何一次暴露后均应及时进行规范的伤口处理。

2. 疫苗接种

2.1 对于曾经接受过疫苗全程接种者，如接种完3个月内再次暴露，在符合2013年WHO报告中提及的各项条件时，可推迟加强免疫；

2.2 接种超过3个月以上再次暴露者，需采用加强免疫（第0/3天，各接种一剂）；

2.3 若使用了效力不确定的疫苗、之前未全程接种或暴露严重的III 级暴露者，在再次暴露后则需要接受全程暴露后免疫。

2.4 此外，也可采用我国《狂犬病暴露预防处置工作规范（2009 年版）》和现行《药典》中的建议。

3. 被动免疫制剂：按暴露前或暴露后程序完成了全程狂犬病疫苗接种者，以后均无需使用被动免疫制剂。

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《狂犬病暴露预防处置工作规范》观点

卫生部下发的《狂犬病暴露预防处置工作规范 （2009 年版）》，再次暴露后处置要求为：

1. 伤口处理：任何一次暴露后均应当首先、及时、彻底地进行伤口处理。

2. 疫苗接种：一般情况下，全程接种狂犬病疫苗后体内抗体水平可维持至少1年。

2.1 如再次暴露发生在免疫接种过程中，则继续按照原有程序完成全程接种，不需加大剂量；

2.2 全程免疫后半年内再次暴露者一般不需要再次免疫；

2.3 全程免疫后半年到1年内再次暴露者，应当于0和3天各接种1剂疫苗；

2.4 在1-3年内再次暴露者，应于0、3、7天各接种1剂疫苗；

2.5 超过3年者应当全程接种疫苗（5针法，或2-1-1法）。

3. 被动免疫制剂注射：按暴露前（后）程序完成了全程接种狂犬病疫苗（细胞培养疫苗）者，不再需要使用被动免疫制剂。

综合以上观点，在请教中国疾控中心免疫规划中心主任郑景山老师的意见后，认为卫生部下发《狂犬病暴露预防处置工作规范 （2009 年版）》提出的狂犬病再次暴露后的处置要求，具备权威性和可操作性。

 

另外，对于兽医、宠物主人这类高频接触动物的群体，最有效的预防措施是暴露前免疫。暴露前基础免疫程序为0、7、21（或28）天各接种1剂量狂犬病疫苗。持续暴露于狂犬病风险者，全程完成暴露前基础免疫后，在没有动物致伤的情况下，1年后加强1针次，以后每隔3-5年加强1针次。