  流水 管平湖 - 古琴  此次随颜新老师一起品读的是苏州名医沈寿石治疗痞症的处方。 李先生 九月十五日 胃气升降失司，胸痞不畅，大便闭结，舌黄脉弦，治以疏降。 全复花二钱 代赭石五钱 广郁金一钱 广陈皮一钱 盐半夏钱半 象贝母三钱 江枳壳钱半 赤茯苓三钱 佛手一钱 泽泻二钱 沉香片五分 通草一钱 丝瓜络钱半 绿萼梅五分 此案行文，先论病机，次言症状，再述舌脉，最后定以治法、方药。病因胃气升降失司而起，中焦痞塞，上下气机不通，故上有胸痞不畅之患，下有大便闭结之苦；弦属肝木，横逆克土，苔黄为热，据方药可推测舌苔或为黄腻苔，乃气郁湿阻化热之象。治以疏、降二法，于清利湿热基础上疏肝气、降胃气。 方中陈皮、半夏、赤茯苓、江枳壳取自温胆汤，陈皮、半夏性味均为辛温，辛而能散，长于燥湿化痰，以陈久者为良，化痰名方“二陈汤”之名由此而来。茯苓淡渗利湿，因赤为心、火之色，其用药部位又近于皮部，故清热利湿之力较白茯苓为强。枳壳辛苦而微寒，破气而化痰。再加泽泻、通草淡渗利湿；象贝苦寒，化痰散结，与半夏合为辛开苦降。此七味占全方之半，以治中焦痰湿郁热，去其有形之邪。 全复花、代赭石二药取自旋复代赭石汤，方以旋复花、代赭石降逆，半夏化痰，人参补虚，姜、枣、草调中，治疗胃虚痰阻之气逆。本案苔黄腻脉弦，当为实证，故不用人参之补。沉香气味芳香，入下焦温肾化气，与泽泻相配，加强气化而利水。颜德馨教授治疗水肿证，常用小茴香与泽泻为药对，其义大抵类似。茯苓、泽泻之类利水人多知之，而配以小茴香、沉香之类以助气化，则用思更精矣。 广郁金、佛手、绿萼梅、丝瓜络四药开达郁气，疏肝和胃，兼以化痰，恰合病机。颜新老师的母亲曾师从丁甘仁长孙丁济万，老夫人年逾九十，回忆起当年跟师学习的场景，还牢牢记得丁济万常用的药物组合：江枳壳、广郁金、赤茯苓。此三味药在本案中均能见到，且称谓一致，因网络上搜寻不到沈寿石的生平资料，其与丁济万在学术师承上有何渊源便不得而知。细思为何丁先生会常用这三味药，或许一因江浙一带多水系，湿邪为患颇多，再者富贵之家饮食或多膏粱厚味，内生痰湿，故以江枳壳理气化痰，赤茯苓渗利水湿；思虑过多，气机不畅，亦能致津液停留而为湿为痰，故以郁金疏肝解郁。此三味疏肝理气化痰，适合江浙一带体质，故多用之，亦可为今日临证之参考。 返观全案，为中焦气郁湿阻，肝气横逆犯胃之痞症。痞者，否也，不通泰也。《易》有否、泰二卦，地天为泰，天地为痞。天气属阳，其性本升，地气属阴，其性下降，地在上天在下则二气上下交通感应，天地交而万物通，《内经》言“阴平阳秘，精神乃治”。若天在上地在下则阳者升阴者降，不能交感，故不通而为否。就服药反应而言，有些患者在服药后会有打嗝、矢气等表现，有时也是气机得畅的表现。 治病当先明病理，欲明病理先知生理，未指未知常焉知变，未知生理焉知病理？人之生理，就气机而言，脾胃居中，脾气主升而胃气主降；肝木有生发之机，肺金有沉降之性；心居高位，属火宜降，肾居于下，属水宜升。心火下降，肾水上升，则心肾相交而水火既济，《易》有既济、未济二卦，水火既济，火水未济，也是强调阴阳交感。唯其上下升降相因，方有生生不息之机。胃之生理以通降为顺，故颜氏内科强调“胃以通为补，脾以运为健”，可为临证之指南。 本案之痞，因中焦气郁湿阻所致，治疗湿阻中焦，常用方法有芳香化湿（如藿香、佩兰）、淡渗利湿（如茯苓、泽泻、苡仁）、苦温燥湿（如半夏、陈皮）、辛开苦降（如黄连、干姜）、风能胜湿（如防风、羌活）等，本方特点在于除了半夏、陈皮温燥外，半夏与象贝，一辛温一苦寒，亦可作为化痰之佳配，再者淡渗利湿之泽泻配合温肾化气之沉香，亦升降相因之理。此外颜新老师还提出从“肺为水之上源”治疗湿证，体现了脏腑相关的思想，人身一整体，牵一发而动全身。 本案中还有一特点是治疗中焦痞症重视疏达肝气，清代魏之琇在《续名医类案·疡症》中有“肝为万病之贼”之说，王孟英在案后作了评论：“肺主一身之表，肝主一身之里，五气之感皆从肺入，七情之病必由肝起”，强调了肝气致病的广泛性与重要性，且肝木最易克犯脾土、胃土，故颜氏内科主张“治胃须远肝”，在治疗胃病的过程中重视疏达肝气，以防木郁土壅。 痞，是人身之不通；否，为天地之失交。所同者，象也，理也。  |
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