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试述《温病条辨》治疗急慢性外感热病中的扶正思想
田劲梅 中国中医研究院研究生部 （原载《北京中医》1998）
一般而言，面对急慢性外感热病，我们首先想到的是清热解毒，化痰祛湿，理气活血，攻逐水饮等祛邪之法，有时可获速效，但效不稳定，尤其对于慢性外感热病，单纯祛邪，往往收效甚微。《温病条辨》是治疗急慢性外感热病的经典著作，本文将就其在治疗中的扶正思想进行论述。 《内经》原病，扶正为本 在《温病条辨》中，吴氏首列原病篇，引用《内经》原文并加自注共十九条，概括了吴氏对于温病的发病、病因、病机、治则、预后、预防等方面的基本思想，从中我们可以看到他对于温病诊治注重人体正气的原则，兹分述如下：对于温病的发病机制，吴氏认为正气虚损是发病的关键，在原病篇第二、三、十七条，吴氏分别引述《阴阳应象大论》、《金匮真言论》及《刺法论》的著名节语，即“喜怒不节，寒暑过度，生乃不固”，“藏于精者，春不病温”，“不相染者，正气存内，邪不可干”。原病篇第八条又引述《热病》，详细说明了温病的病机特点为阳盛则热，阳盛则阴病，从而确立了“写其热而出其汗，实其阴以补其不足”的清热及养阴两大治疗法则。吴氏自注曰“若留得一分正气，便有一分生理”，这已成为中医治疗一切疾病的指导思想之一。在原病篇第九条吴氏更进一步引用《评热病论》，提示我们温病的发病过程是正邪交争的过程，正能胜邪，则病向愈，正不胜邪，必然死亡，并再次阐明温病治疗根本在于扶正，在清热与养阴两大法则中，养阴生津尤为重要。原病篇第十八条引《玉版论要篇》曰：病温虚甚死。吴氏籍此说明正气在温病转归中的作用。他在自注中说“病温之人，精血虚甚，则无阴以胜温热，故死。”似乎有强调温病阴虚之意，但从其对补中益气汤、清暑益气汤等方药的具体使用看来，并无忽视气虚之处。所以从温病的转归中，我们再次体会到扶正思想的重要性。而且，吴氏尤其在第五条引述《刺志论》曰：气盛血寒，得之伤寒；气虚血热，得之伤暑。由此奠定了治疗暑温用清暑益气养阴的基本法则。综观原病篇，处处以正气为本，扶正思想是治疗温病的根本出发点。值得一提的是在《凡例》中，吴氏特别引用《内经》“大毒治病，十衰其六；中毒治病，十衰其七；小毒治病，十衰其八；无毒治病，十衰其九，食养尽之，勿使过剂。”这是中病即止及饮食调养法则的理论基础。 羽翼《伤寒》，强调扶正 《伤寒论》是辨证论治的鼻祖，在其一百一十三首方中，甘草、生姜、大枣共用以保护脾胃出现在三十五首方中，约占31％，由此我们可以对仲景治病处处顾护脾胃略见一瞥。如前所述，吴氏在治疗温病中亦以正气为怀，而且在一些具体情况的处理中更加细腻，谨慎。例如在下法运用中，吴氏最大的贡献是创立增液法，寓补于泻。中焦篇第十一条曰：“阳明温病，无上焦证，数日不大便，当下之，若其人阴素虚，不可行承气者，增液汤主之。服增液汤已，周十二时观之，若大便不下者，合调胃承气汤微和之。”由此，素体阴虚，阳明腑实，乃至“前医误伤津液，不大便，半虚半实之证”皆有法可依。在这一条中，我们尤其应当看到吴氏对阴虚腑实之证首用纯补之增液汤，若经十二时大便仍不下者，才用调胃承气汤“微和之”，可见其顾护正气之审慎。再者，吴氏又有“数下之禁”，在第十六条明言“阳明温病，下后二、三日，下证复现，脉不甚沉，或沉而无力，止可与增液，不可与承气。”同时，第十四条又有清燥法，禁“连下”，亦为防止损伤正气而设。此外，又有用于下后复聚，防连下伤正的护胃承气汤及用于下后复聚，正虚邪实的新加黄龙汤，均为增液汤加减而来。吴氏在下法中创立的增液法，补《伤寒》之未备，实由扶助正气角度而来。值得一提的是对热结旁流一证，仲景用大承气汤急下存阴，吴氏则改用调胃承气汤，去枳、朴苦燥伤阴，从中也可看出他对保护人体正气用心良苦。下面就《温病条辨》中的扶正思想进一步论述。 中病即止 中病即止，不伤正气。首先反映在吴氏用汗吐下三法祛邪方面。如汗法，上焦篇第二十五条，“手太阴暑温，服香薷饮，微得汗，不可再服。香薷饮重伤其表，暑必伤气，最令表虚，虽有余证，知在何经，以法治之。”此处强调“微得汗，不可再服”，得汗而止，祛邪不伤正。再如吐法，上焦篇第十四条，瓜蒂散治胸中痞塞，痰涎雍盛，其方后服法为“水二杯，煮取一杯，先服半杯，得吐止后服，不吐再服。”这里提示了祛邪猛药少量试服，效止后服的保护正气的原则。又如下法，在大承气汤、小承气汤、调胃承气汤、护胃承气汤甚至增液汤、新加黄龙汤的方后服法中均注明“得便，止后服”，也是提醒后人祛邪勿伤正之意。 其次，中病即止还反映在吴氏设法立方注重辨轻重缓急，轻者轻剂，重者重剂，既疗病又不伤正。如对太阴风温，吴氏设辛凉轻剂桑菊饮、辛凉平剂银翘散、辛凉重剂白虎汤，对于银翘散的使用，又在上焦第五条特别说明“余证悉减者，减其制”，充分体现了中病即止，辨证论治的思想。而且，作为辛凉重剂白虎汤的组方中，又有甘草、粳米养胃保津，使白虎汤成为清热、养阴、保津的重剂，邪去正不伤。又如，对于下焦暑温合并“蓄水”时，轻者用香附旋复花汤，重者用控涎丹，而《金匮》治疗悬饮只有十枣汤一方，所以在这一点上，《温病条辨》是对《金匮》的补充和发展，而发展之处仍在扶助正气方面。 其三，上焦篇第四条，吴氏对银翘散之使用自注曰“经谓‘冬不藏经，春必温病’，又谓‘藏于精者，春不病温’，又谓‘病温虚甚死’，可见病温者，精气先虚，此方之妙，预护其虚，纯然清肃上焦，不犯中下，无开门揖盗之弊，有轻以去实之能，用之得法，自然奏效。”体现了吴氏治上焦勿犯中焦，治中焦勿犯下焦的中病即止，防止传变，预护其虚的思想。 久病扶正 急性外感热病转为慢性是临床中的常见现象，因外感热病多以邪气盛为特征，医者常拘泥于祛邪之法，造成越祛邪病越重的情况。在《温病条辨》中吴氏以久疟，久痢的证治为例，示后人以久病要以扶正为本的思想。在中焦篇第八十二条及下焦篇第六十一、六十二条，论述了有关久疟的治疗，气虚者用补中益气汤，气血两虚者用扶阳汤，阴阳两伤者用减味乌梅圆法。而对于久痢的论述更加详备，中焦篇第九十三条，下焦篇第六十四至七十七条均为有关久痢条文，吴氏对诸种虚损进行了详细辨证，如属胃虚者用人参石脂汤，脾肾阳虚用双补汤，阳伤及阴用加减理阴煎，肾虚津亡用地黄余粮汤，肾虚不固用三神丸，同时又有阴阳两补，偏于补阳的参茸汤，阴阳气血双补，治疗休息痢的参芍汤，以及补脾益肾治疗噤口痢的加味参苓白术散和肉苁蓉汤。如此细致的分型用药，不难看出吴氏对于扶正以祛邪方法的重视。 久病扶正是中医的一大特色，在诸多急性疾病转成慢性疾病中，扶正祛邪是取得疗效的关键。例如在肿瘤临床中，如果单纯使用清热解毒或以毒攻毒的抗肿瘤中草药，往往不仅不能使肿瘤缩小，反而会进一步加重患者的久已耗伤的虚弱体质。近年来，肿瘤的中医治疗逐步确立了扶正祛邪的思想。著名老中医钱伯文教授总结了治疗肿瘤的扶正四法——益气养血法、养阴生津法、温肾助阳法、滋阴补肾法。在临床使用中，患者生存质量明显改善，五年生存率提高，肿瘤缩小。实验证明，扶正诸法可以使肿瘤患者免疫功能改善，从而调动机体自身抗御肿瘤的能力，成为治疗肿瘤的一大希望。 邪去正复 纵观《温病条辨》，处处以正气为本，实际上诸种祛邪立之法，也是为邪去正复而用，这一点点是中医学的精华所在。中医治病着眼于人，病去人留是治疗的目的，而西医治病着眼于病，对人本身则显得照顾不够，这在肿瘤治疗中尤为突出。西医治疗肿瘤的经典方法是手术、放疗和化疗，这三种疗法都是直接针对肿瘤的，手术切除肿瘤、放疗抑制肿瘤、化疗则是强烈的细胞毒作用。经过这三大疗法，肿瘤本身有时可在短期内迅速缩小，但患者已衰惫不堪，往往肿瘤很快复发和转移，这时经典西医往往重复这三大疗法，造成恶性循环。近几年来，兴起了免疫疗法，这是基于“肿瘤是全身的疾病”的新认识。人们已经开始关注人——肿瘤宿主这个关键因素了。而增强免疫力十分类似中医的扶正方法。我国治疗肿瘤的特色是中西医结合，通过这种结合，我们实现了扶正祛邪，邪去正复的正确诊疗思路，使我国的肿瘤治疗处于世界先进水平。
《温病条辨》治疗急慢性外感热病中的扶正思想，对中医及中西医结合临床产生着深远影响，她不愧为中医四大经典之一，其所蕴含的医理、法则值得我们不断深入地探索。
参考文献： 1．方药中，许家松：《温病条辨讲解》，光明日报出版社，1988年版 2．娄杰：《温病指南》，中医古籍出版社，1985年版 3．郁仁存：《中医肿瘤学》，科学出版社，1983年版 4．史宇广，单书健：《当代名医临证精华·肿瘤专辑》，中医古籍出版社，1992年版
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