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作者：宁守斌 空军总医院消化内科 编者按：1月13日华人消化论坛第46期邀请宁守斌主任讲授了“小肠镜诊断及治疗操作技术”，获得了全国消化同仁的广泛赞赏。很多内镜同仁希望对结肠支架置入技术做进一步的学习和了解。因此，基层消化学习交流群于1月29日邀请到宁守斌主任在本群讲授结肠支架的置入，由于光、田野两位老师主持。现将讲授内容分享，以飨读者。 首先由主持人于光、田野老师介绍了宁守斌主任的简历： 宁守斌主任：谢谢于主任、田主任的介绍，下面就结肠支架的有关知识和各位老师进行交流。结肠支架目前已经是一项比较成熟技术，每个人放置的方法都可能有些不一样，今晚我主要介绍一下自己的一些经验供大家参考，我们大家共同一起学习
那首先我们进行文献的复习。我们看一下，这种金属支架的临床应用，究竟对我们病的病人来说是不是会获益。让我们看刚才发的这篇文献，一组是用金属支架作为一个过渡，那么另外一组呢，是直接急诊手术。那么我们看到，用支架的这一组一期的吻合率，要好于这种急诊手术组。这个完全可以理解，我们很多的这种结肠癌的病人往往伴有急性肠梗阻。 对于这么一个急性肠梗阻，就是肿瘤性肠梗阻的病人呢，如果我们先放一个支架进去，很快就能够把梗阻的症状缓解了。这种已经发生梗阻的病人，局部梗阻以上的肠段一般肠腔会有扩张，再加上压力很大、局部水肿、充血等因素，这些因素都是能够影响到一期手术吻合率。所以在以往呢，在这种急诊的情况下，一般的做法是先做一个结肠造瘘，再被动等上一段时间呢，再把这个造瘘口回纳再去做手术，这样的话呢，对于我们整个病人的治疗在时间上有一个延误。 但如果反过来我们用了这种肠道支架，很快就能够缓解梗阻，一般上午放的下午梗阻的症状就能缓解，甚至当场就能缓解，它的治疗作用，确实是非常明显的。那么对于一个已经解除了的梗阻病人呢，再去做手术，那么这个外科医生会从容很多，这时候呢，一般都能够做一期吻合。所以这方面就体现出我们这种结肠支架的一个过渡性治疗作用。 那么从上面的文献看来，（金属支架）在一期吻合率和永久性的造口方面就是明显的要优于这种急诊外科手术。 但是我们临床上的东西需要一些循证医学的证据，这是三篇临床的随机对照试验，这个试验的结果都提示，放过支架的病人肿瘤的复发率要高于这种直接外科手术者，基于这一点，欧洲消化内镜学会不建议把肠道支架作为一个过渡性的治疗。
我们看到，继续查到的这篇文献，这是一个Meta分析。这篇文章，其中有两篇文献（就是上面那三篇文章里面的其中两篇），也被纳入到这个Meta分析里面。整个这篇文献分析下来给出的结论：作为支架过渡治疗组和直接外科手术组之间比较并没有明显的可以增加肿瘤的复发率。没有支持上面那个观点。 而且后面这个零七年的这个Meta分析，他更是指出我们这种放了支架与外科组比较他不仅是不差而且具有优势。这是比较客观的评价了结肠支架一个作用，当然主要是针对左半结肠。
对于右半结肠梗阻放置支架能不能获益，目前做的研究比较少，循证医学的证据缺乏。但是小样本研究结果提示，右半结肠和左半结肠比较，支架的放置成功率、有效率，是没有明显区别的。
这是一个系统回顾，在这个里面，我们初步可以看出，右半结肠放置结肠支架的作用还是比较肯定的，但是数据还是相对缺乏。
以上主要讲了一下结肠支架的作用，值不值得去做这个，下面我们讲一下结肠支架的适应症。分两种情况，一种情况，是作为外科手术治疗的一个过渡治疗，给外科提供一个比较好的一个手术条件，我们临时放一个支架，肠梗阻完全缓解以后再去做外科手术，这是一种过渡性的一个治疗手法。还有一种情况，就是一种姑息性的治疗，比如说有的恶性肿瘤，已经失去了手术机会，他已经是到四期了，已经有转移了，或者年龄特别大的不愿意做手术了，那么这个时候呢，我们可以用这种金属支架作为一个永久性的植入。
放置结肠金属支架的方法有两种，一种是在X摄影下通过导丝释放的传统方法（OTW），另一种方法是金属支架通过内镜活检孔道放置（TTS）,今晚主要讲一下TTS。 要求设备：内镜活检孔道大于3.7mm的大孔径内镜，一台X光机。疑难复杂部位的放置有时候需要有一条经鼻胃镜，当然有小肠镜更好。 配件：导丝，取石球囊
有了设备，那么我们就讲解一下金属支架植入的关键技巧，首先，如何通过梗阻部位，这个原理和做ERCP一样，导丝和导管能够通过梗阻部位，或者最好内镜直接能通过去。对于这种梗阻来说，尤其是左半结肠的，我一般都要用一个很细的的经鼻内镜，然后尽量用镜子挤过这个梗阻的部位，这是最好的，这样我们就非常放心的，这时我们能确定导丝肯定是在肠腔里，另外镜子过去以后我们可以初步判断一下梗阻部位的的长度有多长，有助于选择支架，有助于把导丝和导管送到一个更精确的方向和位置。（有时候内镜无法通过梗阻段）这个时候呢，就要用到辅助的工具，我一般使用取石球囊，它既可以当导管用，也可以测量（长度）用。对于一些结肠肝曲、脾曲这些部位，我们有时也用小肠镜操作。对于结肠支架植入，最最重要的就是通过梗阻部位，如果导丝成功的越过去了，那么后面的（操作）就变得相对简单了。
下面讲讲如何精确的去测量这种狭窄的长度。因为你只有知道狭窄段长度，你才能够去选择一个合适长度的支架，因为这个对我们来说呢很关键，那么怎么去测量呢，传统的造影剂对于结肠狭窄要精准的测量确实会有很大的一个困难，今天呢，重点的要给大家介绍一种非常非常实用的一个方法，就是用我们的取石球囊来测量狭窄的程度。首先我们把导丝和取石球囊很轻柔的要越过梗阻部位，再往里面尽量的深入的再插一下。当然这个地方大家一定要注意了，一定要保证我们的导丝和球囊在越过了梗阻以后在我们的肠腔里面。这个重要的事情要强调三遍，一定一定要保证这一点，因为放这种支架的最严重的并发症，就是肠穿孔，有的甚至把这个支架穿到了腹腔里面去。第一步导丝和导管越过狭窄段后，一定记住把导丝撤掉，打点造影剂，要能看到越过的梗阻段近端肠腔，里面一定要看清楚，梗阻部位的远端的肠腔要能够清清楚楚地显影，一定要保证我们的这个导丝和导管是在肠腔里。当我们确定导丝是在肠腔里面，把球囊打起来，导丝还是要保留在肠腔里面，这时候呢往外拉球囊，拉到球囊卡到梗阻段的远端并标记活检孔道开口处，这时候让助手把气囊的气放掉，这时候呢，继续往外拽，这时候导丝一定要保持好不变，就一直要保持在肠道里面，千万不要一起拿出来，往回一直拉，拉到什么地方呢，就是在你的视野里面看到那个球囊的头端（为止），在梗阻的部位一露头儿，就看见那个白色的球囊，好，这时候那么你手抓的这个部位和活检孔道标记的这段距离，就是肿瘤所导致的狭窄的长度，这种方法是非常精准的。这个时候呢，我们再根据他的这个长度在去选择支架长度，那么就非常容易了。
怎么来选择一个合适的支架这对我们来说至关重要。一个，要看硬度怎么样，他的这种膨胀性怎么样，他的长短，他的粗细，这些都是需要我们进行一定的选择。尤其长短，结肠金属支架，不是说越长越好，不是说你两面通过后，留置的这种金属支架越长越好，绝对不是，如果你留的过长会非常非常的麻烦，过长的支架可能会顶到肠壁导致肠粘膜的损伤，甚至穿孔。所以我们选择这个金属支架，是非常非常有讲究的，我一般的都是选择比狭窄段长三到四个公分就可以了，不要太长，也不要太短，这就是要有一个比较合适的一个（长度），有时候甚至比狭窄段长两公分，也是没问题的。我自己用的支架呢，就是图中的支架，这种支架，有一个最大的好处，如果你放了一半，一半儿以内的，你看他位置不合适，或者有其他的情况，它可以回收，你感觉位置不合适，或者有其他的问题，你要把它回收回来都没有问题。所以对于初学者来说的话，可能用这个支架相对来说比较安全，这个支架柔顺性确实比较好，对一些高难度的一些地方要用这个支架。但是它最大的一个问题呢，就是太贵了，当然最关键的我们可能关心的还是安全性，一定要保证安全性。
视频示意： 我们经过内镜孔道去释放支架的时候，内镜的头端和这个肿瘤狭窄的近端一般保持两到四个公分，一般三公分左右，梗阻段比较长的时候或者有弯度的时候（支架）要通过时还是有一定的困难的，导丝可能通过了，但是支架毕竟更硬一点，他要通过这种狭窄段的时候是有一定阻力的， 所以我们必须要把这个内镜的头端保持到合适的位置，这个位置，第一，我们要把狭窄部看得很清楚，第二，要有一定的支撑力度，要保证我们能够把这个支架从狭窄段推送过去，第三，要提供一个好的视野，这三个都是非常关键的。我们每一个支架都是有他自己的一个标志，视频中的这个标志就是最后有一段黄色的标志，从内镜看到那里（支架）一直往出推，推着看到那个支架越过去了，看到那个黄色的标志，到你的视野中间的时候，就可以了，不要推送了。所以我们有个前提，就是放结肠金属支架呢，就是无论如何都要在x射线下放，我绝对不推荐任何情况下去盲目地去放这个支架，我们在放的过程中一定要动态的去观察，（支架）通过了这个狭窄段的时候，我们要（开始）慢慢的释放，支架越过狭窄段最少有三四个公分的时候，就可以先打开，打开以后这个支架，你就能在x线下看到远端的是不是完全的打开了。如果支架远端已经完全打开了，这时候你就轻轻的把支架往后撤一下，边释放边往后撤，要主动的(回)拉，一直要保持那个标记在你的视野里面，这样的话就是一点儿一点儿地放，不要图快，金属支架，不缺那么几分钟时间，一定是一步一步地放，千万不要图快。我们知道这种金属支架呢，刚打开的时候，实际上是前后可以拽的，所以只要你前面释放的很好的情况下，只要里面支架开的非常好的时候，你可以往外拽一点，尽量把这个支架再往外拽一下，这个更安全一点，远侧不要那么太长，过长可能会引起梗阻，我们选支架，一定不要选过长的支架。 下面展示一下我放置的一些病例：
金属支架的话，直肠里面能不能放，很多人都担心直肠里面刺激症状会很严重，确实这是一个值得担心的地方，所以呢，很多人说直肠支架就别放了，放的话会有问题。实际上因为有的人直肠确实梗阻了，而且有的已经做不了手术，他必须得放一个金属支架，像我在这里放置以后马上就通了。当然如果梗阻段太靠近肛门，4cm以内就不要放了，因为这个时候放，确实刺激比较强
第二个部位，是直乙交界，这个地方是有一定难度的，而且，这个部位放之前一定要给病人家属说清楚，就是乙状结肠这个部位放置金属支架，是唯一可以脱掉的一个部位。所以这个位置一定要选择一个合适的支架，不要过长也不要过短，一定要合适。
结肠肝曲，这个部位的支架，是难度最大的一个地方，离我们的这个肛门比较深，通过也非常困难，用经鼻内镜的话，要做这个部位是有相当难度了。我直接用小肠镜去做这个部位，或者用胃镜去做（放置导丝）。
最后说一下并发症，主要是穿孔（即时穿孔和后期穿孔），出血，支架过长。
小肠支架有成功的实例。
讨论： 主持人汇总大家的提问后，宁守斌老师对问题进行了解答： 于光： 问题一：右半结肠支架放置推送器好过吗？ 宁守斌： 右半结肠和左半机场来说呢，难度肯定稍微要大一点。因为我们知道释放金属支架，有一个工作就是清理肠道是非常非常困难，因为他是梗阻的状态下，要去放左半结肠的话，灌肠比较容易清理，右半结肠就是很尴尬，因为他这个肠道准备是非常麻烦的事情，真正说如果你内镜已经到了这种狭窄狭窄段，而且你把导丝越过去了，这时候推送的话和左半结肠没有任何的区别。 于光： 问题二：两端超出狭窄段2cm？ 宁守斌：两端超出两公分，那是一个比较理想的状态，但是有时候可能超过更短，一点儿也没有问题，只要你们支架的两个头端把肿瘤完全能够覆盖掉，这个就是完全没问题的。 于光： 任孟军医生问： 请宁主任分亨下导丝安全通过狭窄段的经验 宁守斌：导丝怎么安全的通过这种狭窄段，这是核心的问题。前面讲解的时候实际也是花了大部分的时间去讲这个问题，怎么安全？一定要顺着肠腔走，尽管他梗阻了，但是他一定是会有方向的，为什么我一直给大家强调要用细镜子，细镜子它的角度好打，他的头弯起来更好弯一点，更容易找见肠腔，而且对于一个狭窄的通道，更容易进到最里面去，对于这种狭窄部位，我们进去的越深，越好，当然如果整个内镜能够挤过去，那是最理想不过的，但是，但是往往这种机会几乎没有。所以呢，我们一定要找准方向，尽管它是狭窄口，他是一定是有方向的，这时候呢，导丝可以去轻轻的去探，实际跟我们做ercp是一模一样的，一定要找准方向，找准轴向，然后去探，导丝如果探的力量不行的话，这时候呢，可以用取石球囊，因为它毕竟有一个支撑的力量，可以在这个支架的引导下，再用导丝去探，有时候直接用这个导管来去做一个试探也是可以的，当然不能用暴力。首先第一个看清方向，第二个呢，轻柔的去试探，不要用暴力，暴力的话有可能就穿过去，到肠腔外面去了。
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