 天津市胸科医院 医学博士，教授/主任医师，博士生导师，天津市心血管病研究所所长... 一、概述 随着生活水平的提高，心血管疾病已成为危害人类健康的首要危险因素，而其中冠心病、高血压又是常见的心血管疾病之一，高血压等已成为心肌梗死、脑卒中等多种疾病的危险因素。除了抗血小板药物外，常用的心血管病和降压药物主要有五类，即：血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibito rs, ACEI）、血管紧张素II受体拮抗剂（angiotensin recepto r blockers, ARB）、β肾上腺素受体阻滞剂、钙拮抗剂及利尿剂。其他常用的心血管药物还包括他汀类药物及强心苷类药物等，常用心血管病药物所引起的性功能障碍也已逐渐被人熟知。但据调查，大多数医师均缺乏心血管药物对性功能影响的认知，以至不能很好的调整患者用药方案。本文在查阅先前相关研究资料的基础上，针对常用冠心病及降压药物对性功能的影响做以归纳，同时也包含其他常用心血管药物，以供心血管及相关医师参考。 二、常用降压药物对性功能影响 1.血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibito rs, ACEI） 大量研究均证实ACEI类对性功能无明显影响，个别研究甚至证明某些ACEI类药物可提高性功能，如卡托普利。在TOMAS研究中，相较于安慰剂组，服用24个月依那普利的男性性生活频率有明显的下降。但在另一项对比赖诺普利及阿替洛尔的研究中，赖诺普利仅暂时性的引起性功能的减退，在4周的治疗之后，赖诺普利组患者的性功能有明显的好转；与之相对，阿替洛尔可导致慢性性功能进行性下降。在机制上，ACEI类药物并不作用于交感神经系统，而是通过作用于其他通路起到降压效果，因而对性功能影响较小。除此之外，ACEI类通过阻断血管紧张素II的活性、延长NO的半衰期以及减少缓激肽的分解以达到对内皮的保护及修复作用。而缓激肽可以促进NO及前列环素的释放，因此对勃起功能有利[6]。 2.血管紧张素II受体拮抗剂（angiotensin recepto r blockers, ARB） ARB类药物对性功能有促进的作用已得到大量研究的证实。在一项交叉实验中，与阿替洛尔组相比，缬沙坦组患者的性功能得到了显著地提升，但是与对照组相比并无统计学意义。氯沙坦和厄贝沙坦也均被证实对患者性功能有一定的有利作用。厄贝沙坦及缬沙坦被证明对女性性功能同样有促进的作用。总体而言，ARB类药物对于性功能较为有利，适合应用于因考虑心血管药物对性功能产生的副作用而依从性较差，以及已经患有勃起功能障碍的患者中。 3.钙拮抗剂 钙拮抗剂通过抑制钙离子进入血管平滑肌而发挥其扩张血管及降压的作用，根据机制推测其对性功能影响较小。在TOMAS研究中，氨氯地平对性功能没有影响。其他实验也均证实尼卡地平、硝苯地平及地尔硫卓对性功能没有明显的影响。在Omvik P等人的一项双盲、对照、多中心的实验中，比较了依那普利及氨氯地平对轻中度高血压患者的治疗效果及生活质量的影响，经过4周的安慰剂导入及50周的实验期后，研究发现两组患者的性功能未见明显的差异。近期的一项随机对照实验也证实非洛地平对男性性功能并无明显影响。总之，根据目前的资料来看，钙拮抗剂对患者的性功能并无明显影响。 4. β肾上腺素受体阻滞剂 在许多的研究及调查中，β肾上腺素受体阻滞剂均导致了严重的性功能障碍，其中以勃起功能障碍及性欲减退较为多见。因交感神经系统与勃起、射精、黄体生成素的分泌及睾酮的释放相关，故β肾上腺素受体阻滞剂抑制交感神经系统的作用可能为其导致性功能障碍的机制之一。而在近期的研究中，美托洛尔、普萘洛尔及阿替洛尔均未表现出对性功能有明显的副作用。在一些针对女性性功能的研究中，美托洛尔会对女性性功能指数产生负面的影响作用。最新一代药物奈比洛尔是第三代β肾上腺素受体阻滞剂，在近期关于奈比洛尔的研究中，其中两项奈比洛尔的勃起分数较对照组均有显著升高（其中一项研究证实结果与霍索恩效应有关），而另外两项研究证实和其他的β肾上腺素受体阻滞剂相比，奈比洛尔组受试者的勃起功能没有明显的下降。基于这些研究，当有勃起功能障碍危险的患者需要接受降压治疗时，奈比洛尔可作为供选择的药物。在机制方面，奈比洛尔主要是通过刺激内皮细胞释放NO使血管舒张，进而舒张阴茎海绵体中的平滑肌，最终促进阴茎勃起。因此，选择性的β肾上腺素受体阻滞剂可以影响勃起功能，但是考虑到内皮与勃起功能的联系，对NO释放有促进作用的β肾上腺素受体阻滞剂可提高性功能。 5.利尿剂 虽然利尿剂对性功能作用的机制尚未明确，但已经有相关研究证实其对性功能存在负面影响。但是与单独使用坎地沙坦或使用坎地沙坦联合非洛地平治疗的患者相比较，接受氢氯噻嗪治疗的患者在性生活满意程度上没有显著差异。在一项针对女性性功能的研究中，噻嗪类利尿剂会减少阴道分泌。而对于保钾利尿剂，尽管螺内酯是一种有效的醛固酮受体拮抗剂，但其可能会导致与性功能相关的不良事件：在标准剂量下，男性会出现乳房胀痛、乳腺发育及勃起功能障碍，而绝经前期的女性可能出现月经异常。这些不良事件主要是由于螺内酯与雄激素及雌激素的受体结合而产生。相较于螺内酯，肾上腺皮质激素受体拮抗剂依普利酮可以减少男性乳腺发育的发生，而阿米洛利、氨苯喋啶等保钾利尿剂不会对性功能造成影响。 三、其他常用心血管药物对性功能的影响 1.他汀类药物 HMG－CoA还原酶为人体中胆固醇合成过程中的限速酶，他汀类药物通过限制HMG－CoA还原酶的活性进而减少体内胆固醇的合成，起到降低胆固醇水平的作用，但同时，胆固醇也是睾酮的前体，研究中证实，在服用他汀类药物的男性中，睾酮的水平可出现下降。一项体外研究证实，他汀类药物可影响人类睾酮的合成。在一项93位男性参与的前瞻性的观察研究中证实，有严重内皮功能障碍及其他心血管疾病危险因素的患者经他汀治疗后更容易出现勃起功能障碍。而相反，在那些患有勃起功能障碍但是没有其他心血管疾病危险因素的病人中，他汀可以提高他们的性功能水平。与此同时，他汀类通过其抗氧化作用，可提高西地那非对男性性功能不全的治疗效果。总而言之，相比较其对睾酮的作用，他汀类对性功能有利的方面更加突出，因此对性功能有提高的作用。 2.强心苷类 在一项最近的流行病学研究中，通过分析1709名受试者服用多种心血管药物的情况得出结论：地高辛与完全性的勃起功能障碍有着高相关性。相关机制目前不是十分清楚，目前提出的理论是地高辛抑制了阴茎海绵体上平滑肌钠泵的活性，从而促进肌肉的收缩而阻碍了一氧化碳介导的松弛，这些均可导致勃起功能障碍。 四、总结 通过总结先前的研究，我们可以看到不同的心血管药物对患者性功能的影响有很大差异：ARB类及β肾上腺素受体阻滞剂中的奈比洛尔对性功能有明显的改善，同时他汀类药物的使用也对性功能有利；与之相对，大多数研究证实，较早的β肾上腺素受体阻滞剂、利尿剂以及地高辛类药物可导致性功能的下降。掌握常用药物对患者性功能的影响后，心血管科以及其他相关科室的医师应针对不同患者的个体情况而调整药物治疗方案，以达到最大程度减小副作用，同时提高患者依从性的目的。 与此同时，尽管一些研究证实，常用心血管药物对男性及女性性功能的影响相似，但是单独对于女性性功能影响的研究目前较少，原因可能有女性性功能较难评价，调查相对困难等，就目前的研究来看，性功能下降的女性应接受与男性相同的治疗建议。同时，希望有大型的随机对照试验，以明确心血管药物对女性性功能的影响。 作者：马岳 丛洪良 |
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