专家讲堂 | 妊娠期糖尿病的饮食与监测

        妊娠期糖尿病(GDM)在我国的发生率已达18.9％【1】，GDM母儿为糖尿病的高危人群，GDM不仅会增加肩难产、羊水过多、早产、新生儿低血糖、高胰岛素血症等母儿近期危害，而且母儿远期发生2型糖尿病、肥胖和代谢综合征等的风险也增加【2】。随着妇女妊娠期血糖水平的升高，其发生早产、剖宫产、肩难产或产伤、子痫前期、分娩大于胎龄儿、脐血C肽水平升高、新生儿低血糖、新生儿高胆红素血症、新生儿入ICU等的风险也随之升高。而孕期有效管理及产后合理指导可使上述不良结局明显降低。由此可见，制定合理且有效的GDM饮食与监测尤为重要，干预方法中最基础也最行之有效的是生活方式的改变，主要包括: 控制饮食、适当运动、减轻体质量【3~6】。那么，患糖尿病的孕妈妈们该怎么做呢？

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 首先，让我们从“吃”谈起

1．吃什么？

        应选用升糖指数（GI）低、纤维含量高的食物。采用健康的烹饪方式，减少精加工、高糖、高脂、高盐及低纤维食物的摄入。推荐低GI的全谷类食物，如糙米、燕麦、大麦、豆类等，促使血糖峰值的出现时间维持在正常范围，改善孕妇糖耐量水平，膳食纤维属低GI食物，可通过结肠发酵产生短链脂肪酸等机制，改善GDM 患者的糖耐量，同时减轻便秘。推荐每日纤维摄入量为25～30g，种类包括粗杂粮，水果、蔬菜和藻类等。低升糖指数的饮食可降低餐后血糖水平，减少糖尿病孕妇的胰岛素使用，并降低新生儿出生体重，但同时也可使非GDM患者低出生体重儿发生率增加。各类食物的升糖指数在不同个体间存在较大差异，每位孕妇都应避免高升糖指数食物，或在特定时间小份食用。

        碳水化合物：推荐饮食碳水化合物摄入量占总能量的50％～60％为宜，每日碳水化合物不低于150g对维持妊娠期血糖正常更为合适。应尽量避免食用蔗糖等精制糖，等量碳水化合物食物选择时可优先选择低血糖指数食物。无论采用碳水化合物计算法、食品交换份法或经验估算法，监测碳水化合物的摄入量是血糖控制达标的关键策略。

        脂肪摄入的种类与一般人群的推荐相似，摄入量占总能量25％～30％。应适当限制饱和脂肪酸含量高的食物，如动物油脂、红肉类、全脂奶制品等，减少反式脂肪酸、胆固醇的摄入，GDM患者饱和脂肪酸摄入量不应超过总摄入量的7％；而富含单不饱和脂肪酸的膳食，如橄榄油、山茶油等，应占脂肪供能的1/3以上。在严格控制总能量摄入和保持基本饮食结构不变的前提下，适当增加多不饱和脂肪酸的摄入对GDM 患者及其胎儿也有利，其中包括补充Omega-3脂肪酸改善母体的IR ，与维生素E（VitE）的合用，可降低新生儿高胆红素血症的概率等。

        蛋白质的推荐摄入占总能量的15％～20％，蛋白的种类以优质蛋白为主，不推荐高蛋白饮食减重。增加大豆蛋白的摄入比例，可有降低FPG 、TG 及抗氧化等作用。妊娠合并糖尿病肾病的孕妇，每日蛋白摄入量应限于0.6～0.8g／kg。

        膳食纤维是不产生能量的多糖。水果中的果胶、海带、紫菜中的藻胶、某些豆类中的胍胶和魔芋粉等具有控制餐后血糖上升程度、改善葡萄糖耐量和降低血胆固醇的作用。推荐每日摄人量25～30 g。饮食中可多选用富含膳食纤维的燕麦片、荞麦面等粗杂粮，以及新鲜蔬菜、水果、藻类食物等。

        其他营养素：GDM 患者应确保摄入充足的维生素和矿物质，特别是叶酸、维生素B 族、维生素D 、钙、镁、铁和碘，必要时应补充铁剂、钙剂或适合孕期的微营养素复合制剂。

2．“算计着”吃：

        FIGO推荐孕孕妇热量摄入应基于孕前的体重指数(BMI)：(1) 低体重者(BMI<18.5kg 2)热量摄入为35～40kcal/kg(按理想体重计算,下同)；(2)="" 正常体重者(bmi：18.5～24.9kg/m2)摄入30～35kcal/kg；(3)="" 超重者(bmi：25～29.9="" kg/m2)摄入25～30kcal/kg；(4)="">

        食物交换份法：能产生90kcal热量的食物重量叫做一个交换份，食物交换份将食物分为谷薯类、蔬菜/水果类、瘦肉/蛋类、豆乳类、油脂类五大类。同类食物可以按“份”交换，营养价值基本相等：如一份35g馒头可以用一份25g通心粉替代，因为它们均可以产生90 kcal的热量，并且都属于谷薯类，营养成分基本相同。知道了食物交换份，患妊娠期糖尿病的孕妈妈们就可以确保正确的选择食物的质量和数量，同时，兼顾适合自己口味了。

3．“吃”出个性化：

        妊娠早期应保证每日摄入总能量不低于1500kcal／d，补充叶酸，常吃含铁丰富的食物，选用碘盐；妊娠中、晚期在上述基础上平均依次再增加约200kcal／d，孕中期开始，每天增200g奶，使总摄入量达到500g/d，增加鱼、禽、蛋、瘦肉共50g；孕晚期再增加75g，最好每周食用深海鱼2-3次。妊娠晚期不低于1800kcal／d。碳水化合物摄入不足可能导致酮症的发生，对孕妇和胎儿都会产生不利影响。

        身材过矮或过高孕妇需要根据患者的状况调整膳食能量推荐。多胎妊娠者，应在单胎基础上每日适当增加200kcal能量摄入量。

 4．分餐很重要：

        饮食应遵循少量多餐，定时定量的原则。早、中、晚三餐的能量分别占总摄入量的10％～15％、30％、30％，每次加餐能量控制在5％～10％，防止由于餐前过度饥饿引发的低血糖、饥饿性酮症等。加餐注意：按时、定量；控制进餐速度；加餐能量算在总热量中。晚上加餐有助于预防夜间酮症的发生。

5．饮食日记：

        记录内容：每日记录项目包括日期、孕周、体重，每日进食记录表（时间和食物种类、份量），每日血糖监测值（有医嘱要求的孕妇），运动方式和时间，早、中、晚胎动次数。每日书写项目包括个体心情，想对自己和家人说的简短话语。每周还有1 次总结，包括这周产检的结果记录以及1周感受的详细书写。孕期日记可提高GDM孕妇的遵医行为，孕期日记可增强孕妇对疾病的认知，孕期日记可宣泄孕妇情绪，促进身心健康。不仅包括传统临床日记的数据记录，还涉及疾病认知指导和情绪管理等方面，旨在使GDM孕妇通过日常生活管理、疾病科学管理和情绪认知管理来控制疾病的症状和发展。

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饮食指导和运动锻炼是GDM管理的首要手段，所以，“吃”好之后，孕妈妈们要“动”起来

1．运动治疗的作用：

        运动疗法可降低妊娠期基础胰岛素抵抗，是GDM的综合治疗措施之一，每餐30 min后进行中等强度的运动对母儿无不良影响。

2．运动治疗的方法：

        选择一种低至中等强度的有氧运动(又称耐力运动)，主要指由机体大肌肉群参加的持续性运动。运动形式包括散步、快走、慢跑、爬楼梯、游泳、孕妇操、瑜伽等全身耐力锻炼。步行是常用的简单有氧运动。

3．运动的时间：

        可自10 min开始，逐步延长至30 min，其中可穿插必要的间歇，建议餐后运动。

4．运动的频率：

        适宜的频率为3～4次／周。

5．运动治疗的注意事项：

        (1) 运动前行心电图检查以排除心脏疾患，并需确认是否存在大血管和微血管的并发症。

        (2) GDM运动疗法的禁忌证：1型糖尿病合并妊娠、心脏病、视网膜病变、多胎妊娠、宫颈机能不全、先兆早产或流产、胎儿生长受限、前置胎盘、妊娠期高血压疾病等。

        (3) 防止低血糖反应和延迟性低血糖：进食30 min后再运动，每次运动时间控制在30～40 min，运动后休息30min。血糖水平<3.3mmol／l或>13.9mmol／L者停止运动。运动时应随身携带饼干或糖果，有低血糖征兆时可及时食用。

        (4) 运动期间出现以下情况应及时就医：腹痛、阴道流血或流水、憋气、头晕眼花、严重头痛、胸痛、肌无力等。

        (5) 避免清晨空腹未注射胰岛素之前进行运动。

总结一下，FIGO 建议GDM 患者:

        (1)每天锻炼30min;

        (2) 每次餐后快走或者上臂锻炼10 min;

        (3)孕前进行体育锻炼的孕妇,鼓励孕后坚持锻炼。

 

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孕期监测胎儿的成长和孕妈妈的血糖

1、胎儿情况监测：

        1.1 孕妇每1～3周去医院产检；每1～2周测量1次体重、血压及尿蛋白。

        1.2 自诊断GDM至足月期间，每2～4周超声测量1次胎儿大小，评估母亲血糖控制对胎儿生长率和羊水量的影响，在妊娠36周开始每周评估胎儿健康。

        1.3 建议妊娠合并糖尿病患者于38～39孕周终止妊娠。估计胎儿体重>4 000 g，应择期剖宫产；估计胎儿体重3800～4000g或大于胎龄儿，应引产；胎儿体重<3>

2、血糖监测：

        2.1自我血糖监测：即每日多次自测末梢血血糖水平，有利于对血糖进行严格控制。注意测前用肥皂洗手；时间准确；酒精消毒待干。

        2.2 每日监测频率和时间：FIGO建议所有GDM孕妇每天自我检测3～4次：空腹：每日一次，整夜禁食至少8小时；餐后：每天2～3次，餐后l或2小时(从开始进食计时)，条件有限时，每日应至少测1次血糖，并记录其与进食的关系。

        2.3 监测目标：控制标准为空腹血糖≤5.3 mmol/L，餐后1 小时血糖≤7.8 mmol/L，2小时血糖≤6.7 mmol/L，夜间血糖不低于3.3 mmol/L；妊娠期糖化血红蛋白(HbA1c)<>

        2.4 HbAlc水平的测定：HbAlc反映取血前2～3个月的平均血糖水平，可作为评估糖尿病长期控制情况的良好指标，多用于GDM初次评估。应用胰岛素治疗的糖尿病孕妇，推荐每2个月检测1次。

        2.5 尿酮体的监测：尿酮体有助于及时发现孕妇碳水化合物或能量摄取的不足，也是早期糖尿病酮症酸中毒(diabetes mellitus ketoacidosis，DKA)的一项敏感指标，孕妇出现不明原因恶心、呕吐、乏力等不适或者血糖控制不理想时应及时监测尿酮体。

        2.6 尿糖的监测：由于妊娠期间尿糖阳性并不能真正反映孕妇的血糖水平，不建议将尿糖作为妊娠期常规监测手段。

综上所述，妊娠期糖尿病患者，坚持健康的饮食和生活习惯，既能保证母儿的营养需求，又能防止妊娠期的糖脂代谢异常，降低母、儿远期并发症的患病风险，值得每一位孕妈妈为之努力！

 

 

参考文献：

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        2．Zhu Y, Zhang C.Prevalence of gestational diabetes and risk of progression to type 2 diabetes:a global perspective[J]. Curr Diab Rep, 2016,16(1):7. DOI: 10.1007/s11892-015-0699-x.

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        6．蒋仕祥，杜小蓉．生活方式干预对GDM 患者产后IGＲ 胰岛素抵抗及胰岛β 细胞功能状态的影响［J］．海南医学院学报，2014，20 ( 3) : 405 － 408．

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（作者：吉林大学第二医院妇产科 徐晓红副主任医师）