股骨远端复位的“一点”技巧 | 王满宜教授

王满宜教授没说话

只见他举起食指

在股骨远端点了一个点

这是个这么点？

为什么点在这里？

请下拉看全文，窥“一点”技巧

2.1 股骨髁上粉碎骨折

 

下面我想讲膝关节周围你要注意什么？

我先讲一讲膝关节周围的一个股骨髁上粉碎骨折一个间接复位的方法。这在临床工作中也是非常非常重要的。

 

因为像我们，在大城市，送来的病人有时候来两周，甚至有的是一个月，复位就会有问题。

怎么来解决? 用间接复位的方法，非常微创的把固定做好，这对一个临床医生也是非常重要的。

 

 

比如说这是一个膝关节，这是髌骨，这是髌腱。那么如果一个髁间骨折，这儿又非常粉碎。那么来的这病人呢已经是两周了，所以复位一定是非常困难。

 

需要做牵引！

 

我们过去用的牵引的办法就非常传统。

 

 

拉个助手或进修医生拉这个腿，有时候甚至这个医生把病人拉下床了。或者麻醉师上去帮助你搂着这个腋下，做反牵引，来这么做。

 

实际上这个牵引的力怎么能够施加在骨折周围呢，很少。因为有膝关节韧带，有软组织，有皮肤，有肌肉，对吧？你拉不开。

 

怎么能用一个比较简单的、微创的办法来达到复位呢？

那么我们通常呢，比如这是皮肤，我可以用一个最粗的、直径4.0的斯氏针，从外向内穿过来，然后施加牵引。

 

 

大家看看，如果这么牵引，直接的牵引，作用力一定是作用在这个周围，股骨远端、粉碎周围。所以你就是通过牵引有骨块的自动复位。

 

稍微把周围的软组织瘢痕，并松解一下，骨折就达到基本的一个复位。就没有必要把每一小块骨头都给它完全的解剖出来，造成不愈合，因为你破坏了很多的血运。

 

但是用这种方法，最关键点就是它的入点。就是你从股骨外髁打这个斯氏针，这个点在什么地方呢？它完全是根据股骨髁的解剖形态。

 

 

那这个点它是在哪呢？

真正的股骨髁，如果你从上到下画一个前后径的话，那么，我把它还是分成三等份。那么前三分之一就是这个入点。

 

为什么呢？

 

因为将来我要把钢板放这个地方。钢板这个孔一般的钢板中间都有最大的孔，然后呢，周围有一些小的孔围绕它。钢板是这么放的。

 

 

如果你还是凭着想象，就是说我取股骨髁的二分之一，将来我把板一贴，这钢板的这些孔完全是在它的后面的，你的钉孔都打在后面，你打不着。如果你想调整，过去我们角钢板是没有办法，是死的，角钢板是固定的。

 

 

那现在这有个轴，有个DCS有个轴，可以调整。你要是入点偏下了，也就是说偏后，那你的钢板就得立起来，那这固定效果就非常不好。不立起来，钉子完全打到股骨干的后方去了，这是不行的。

 

所以股骨髁在这个侧位像上，你的这个点应该取股骨髁的前三分之一，而不能取中二分之一，不能取这中点。往往你头脑里想取中点，那是不对的，这是第一个。

 

 

第二呢，就是你得入点选择应当是和关节间隙，水平的关节间隙向上。这一段的距离应该是2厘米，这也是一个点。

 

第三点呢，就是股骨髁。股骨髁，如果你在CT里一看，这个角度，这个角度应该大约20°，这个角度大约是10°。

 

 

那哪个是内髁，哪个是外髁呢？

一定比较的陡的这个10°是外髁，所以CT你都不用看，你一看就知道哪个是内，哪个是外。

还有一个特点呢，看髌骨也可以。

 

 

外髁呢，这髌骨关节面就长；

内髁呢，关节面是短。

 

这就是为什么在损伤的时候，这个髌骨的内侧呢，往往是撕脱。髌骨向外侧脱出来了，或者是髌骨的垂直的骨折是在外侧，因为它比较薄。这完全是根据解剖，根据损伤机制来定的。

 

那这是一个横截面，从这做一个截面看看股骨髁的这种情况。

那么我们刚才讲了，入点呢，应该是在股骨髁前后径的前三分之一上，一定是这样，不能搁在中三分之一，这一点和关节间隙大约有2cm。

但还有一个重要的，就是在横切面上，外髁要高于内髁。那高于多少呢？通常如果你这儿画一个点，画的比较夸张一点儿，就这个角度应该是10°。

 

 

也就是外髁呢，它是高的，内髁是低的，所以我这个针进来呢，应当和地面要抬高一点儿，抬高10°。就是从外上到内下，这么打过来。（这样打入的斯氏针才是90°垂直于外髁面的。）

 

 

所以三点，这个点，就是确定这个入点。我牵引的这个点最关键有三点：

1.          一个是关节间隙上2cm，

2.          一个在股骨髁前后径的前三分之一，

3.          再有呢就是外髁在外侧要抬高，抬高10°。

也就是说呢，我如果把这个膝关节搁在手术台上，那么就和关节间隙要有2cm，向近端，这是一个；再有一个呢，在股骨髁的前后径上前三分之一；还有一个，这个针呢，要抬高10°，抬高10°，往内下这方向，10°这么打。那么基本上都八九不离十。

 

 

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阿联小结：

其实王教授讲的三个关键点，分别在三维空间的三个维度上，确定了这一根针的唯一最佳位置，从而保证了随后手术的顺利进行。 

 

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那么以后呢，凡是我们做股骨髁的手术，我不做髓内针，我做钢板。你就遵循这个原则。以这个点为中心，在它周围打钉子，失误率就会小得多。

 

如果你以这儿为中心，你打钉子，可能你的钉子进髁间窝了。你不是从前头出去，就是从后头出去，这是一定的。所以你知道这解剖的特点，你就围绕这个中心点，在它周围打钉子都比较放松，起码安全系数比别的地方要高的多。

 

再有一个，股骨髁是个矩形，横断面是个矩形。那么如果我球管，X线球管，往下投照，地下搁着片子盒，那我照出来的片子呢，最大的长度一定是这两个边缘。但是我的入点，钉子的所有的入点都是在前三分之一。

 

那你选钉的时候呢，你不要选长了。为什么呢？

你照出像来，如果你钉子的长度和你片子的长度是一致的，那一定打出去了。因为前窄后宽嘛，是吧？是矩形的，一定出去了。出去你打的这个内侧的时候，正好打在内侧副韧带上。

 

那这比如练习膝关节活动的时候就会疼痛。它的这个针就别在这，病人没法练，你骨头固定的多好，那病人老说疼，跟一根棍儿似的，也没达到一个很好的一个功能的效果。

 

所以在治疗上，大家一定要知道这一个解剖特点，前窄后宽，选钉的时候，选DCS的时候，选钉的时候，当然你可以测深了。可以测深，但是呢，你尽量要选短1到2cm的（钉子），这是比较安全的。

 

所以在股骨髁上这是一种比较微创的办法，而且能达到一个复位。怎么能达到一个复位呢？

我这根针进去以后，通过牵引，这时候呢，那么我要把钢板中间的孔从这儿插进来。

 

我们钢板通常的形状应该是这样，它跟网球拍似的，中间这个孔是咱们穿过针的孔。那么周围一般都有几个孔，钢板是这样的。刚开始切一个小口，然后呢，从这顺进去。这时候钢板就放在这儿。然后这边拿一个钢板固定器一夹，底下已经这根针打过了。

 

那么钢板固定器一夹，撑开以后，这位置就不会改变了。那这时候呢，如果你是老大夫呢，你就可以下去喝茶了。让年轻大夫钻洞啦，这手术基本就结束了。

 

可是你不这样做有什么问题呢？

你老牵引，牵引着腿，这人牵引的劲儿，你让他牵引十分钟，我觉得维持这劲儿就相当不错了。你让他牵引半个小时，他一定手就松了。

 

他没劲儿，松了以后你还埋怨他，你怎么不牵住不弄住，是吧？那样就固定不了。所以呢，这个一牵引相当于股骨髁也固定了，这一夹，这个距离就确定了，就没有问题了。

这些碎块儿都不太干扰它。这是一种间接复位的方法。

 

但最后有一条，我需要强调的是什么呢？

 

大家一定要术后照一个正位的最长的像。咱们拍片的盒儿都有限的嘛，你哪怕对角线那么照，照的越长越好。看什么呢？看它的对线。

 

 

通常膝关节是有男女各不同的。像外翻，有轻度的外翻的，有8°，有10°，绝对不能有内翻的。这个对线没有问题，基本不会有问题。

侧位像我不太建议大家照，因为也没有太大的必要。侧位像有轻度的向前成角。向前成角是能接受的。因为股骨干前外侧就有一个弧度，生理的弧度。那向后成角少部分的可以通过膝关节和髋关节来代偿。

 

因为什么？向前、后的成角是和你运动的方向，就矢状面是一致的，所以有些成角是没有问题的。但是有内外翻冠状面的这种角度，是绝对不允许的。

你能达到解剖的复位就达到解剖的复位，所以照个正位像没有内外翻。你看可以，侧位像稍微有点也都问题不大了。

这是在股骨远端间接复位，大家应当注意的问题。