中国非公基层医疗最大的问题在于诊疗不规范。 作者 | 刘峻 来源 | 行为改变-刘峻 我在2016年的分级诊疗调研的重点方向是乡镇卫生院和社区,2017年偏重于县级医院,今年年初,有幸参与了个体诊所相关的咨询项目,前期调研了多个层级的个体诊所,对公立体制之外的基层医疗有更深入的了解,也算补齐了我分级诊疗研究中最后一块拼图。 2017年1-10月卫计委公布的数据显示,全国医疗卫生机构总诊疗人次达66.1亿人次,同比提高3.0%。 医院27.7亿人次,同比提高5.6%,其中:公立医院24亿人次,同比提高4.1%;基层医疗卫生机构35.9亿人次,比上年同期提高0.9%——说明公立医疗体系中的患者还在向等级医院集中。 基层医疗占全国医疗服务量的54.3%,其中:社区卫生服务中心(站)5.9亿人次,同比提高6.1%,但其中政府办社区的比重为65.9%,提升了2.1%,那意味着非公办的社区服务中心诊疗服务量提升了14.9%。 乡镇卫生院8.4亿人次,按照卫计委的数据所说的,公办比重达到99%,同比2016年提高0.7%。到2017年10月村卫生室有63.7万个,诊疗人次15.4亿人次,所占比重达到23%,下降了2.6%。 要知道,村卫生室做为基层中的基层,和个体诊所没有清晰的边界,有很高比例的村卫生室是私人在承包经营,诊疗服务数很可能并没有上报。我们无法准确知道,非公基层医疗的诊疗服务量究竟有多大,卫计委公布的诊所(医务室)有21万个,按照平均每天30人次的诊疗服务量估算,诊疗服务量就达到22.68亿人次。 医药行业还有两个渠道:一个普药销售(包括商业和药品市场),另一个是所谓的“控销体系”,加起来有数百亿到千亿的体量,主要是面向村医的自由采购和诊所用药。粗粗估算一下,中国当前非公基层医疗、医药市场(社区、村医和个体诊所)应该有数千亿,远大于公立基层医疗、医药市场。 公立基层医疗机构存在的问题:
从我个人和我的家庭而言,从未想过去私人诊所就诊,但这是很多基层患者的就诊习惯。在调研中,我跟多个患者做了交流,了解他们选择私人诊所的原因,总结如下:
诊所口服用药以非常便宜的普药为主,这些药在公立医院早就消失了,所以药费比公立医疗低很多,但诊所依然有较高的利润率。 方便是个体诊所的天然优势,不用多说。信任和服务是通过一两次就诊体验建立的。在一个诊所调研时,有个患者家属跟我说,她全家人都是找那个诊所医生看病的,尽管该诊所搬了几次。起因就是十几年前,她老父亲病重到大小便失禁,医院医生已经束手无策,建议准备后事,然而该诊所的医生上门治疗,把老人救了回来。 另外一对夫妻带孩子在诊所看病,孩子爸爸说他本人就诊习惯是去公立医院的,而孩子妈妈从小习惯去诊所。孩子发烧先是去了公立医院,挂水几天之后暂时康复,之后病情反复,孩子妈妈坚持到诊所治疗,诊所采用了中医药贴敷治疗,如果疗效不错,这个家庭以后的诊疗习惯就会留在诊所。 中国非公基层医疗最大的问题在于诊疗不规范。第一个问题就是输液,这个问题并非仅仅出现在非公基层医疗,公立医疗体系同样存在。这个问题在逐步好转,很多诊所都在努力减少、甚至停止输液,在口服之外,探索雾化和中医药贴敷等其他治疗方法。 第二个问题就是口服药的选择。当医生建议不输液,患者依然希望能在一两天内缓解症状,也以此评判基层医生的诊疗水平,迫使基层医生选择激素、抗生素之类副作用较大的普药,例如因为副作用较大而被限制使用的安乃近(解热镇痛药)。
公立的基层医疗还有一个重要的功能,就是公共卫生和慢病管理,然而这一功能远没有起到其应该起到的作用。政府有没有可能向非公基层医疗购买这个服务?有这个说法,但很难达成其目标。 非公基层医疗当前承担了很高比重的基层患者诊疗服务需要,先要解决治疗规范和治疗水平提升的问题,再看未来能否承担健康管理、慢病管理方向的功能。其实规范诊疗和提升诊疗水平容易解决,患者的理解是个大难题——患者不理解,就会导致庸医驱逐良医。 中国基层医疗的诊疗需求,当前主要是依靠非公基层医疗来满足的,未来的比重只会越来越高。2017年1-10月民营医院3.7亿人次,同比提高16.7%,两位数的增长已经持续多年了,非公基层医疗也是如此。 非公基层医疗有两个方向:一个是城市高端诊所,另一个就是基层个体诊所——前者是投资者关注的领域,后者是庞大的草根市场。非公基层医疗的未来只能用三个字来说:看不清...... ~~END~~ 越县域,越懂县域!
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