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一、腹诊分区的回顾 胸腹不同区域与相应的脏腑组织构成特异性密切关系，某一脏腑组织为病，常在其对应的胸腹区域出现症状和体征，即某一特定区域的症状或体征较多地反映了相应内脏的病理变化，这种对应关系体现在中医腹诊中就是服诊的分区。腹诊分区的生埋基础是胸腹部与脏、经脉、气血汁液的生理联系，这种生理联系既是腹诊分区的理论依据亦是腹诊原理之所在，此内容在上一章已经论述，在此不再赘述。 腹诊分区是腹诊判断病位的主要依据，对于辨别病因、病性也有一定意义，因而也能指导立法论治、选方遣药，是体现中医腹诊特点的一个重要方面。关于腹诊分区从古至今历代各有探索，见解也有出入，现分述如下： ●《内经》时代，《素问·脉要精微论》云：“尺内两旁，则季胁也；尺外以候肾，尺里以候腹，中附上，左外以候肝，内以候膈；右外以候胃，内以候牌。上附上，右外以候肺，内以候胸中；左外以候心，内以候膻中。前以候前，后以候后。上竟上者，胸喉中事也。下竟下者，少腹腰股膝胫足中事也。” 对本段经文的理解，多数医家认为是指尺肤诊法 ◇ ◇或者是指寸口脉诊法，如马莳《黄帝内经素问注证发微》曰：“此言脏之脉，见之于各部者如此，尺内者，左右尺部也……附而上之，乃关脉也…又附而上之，即寸部也。”张志聪《素问集注》曰：“此审别形身脏腑外内之法也……盖以左右三部之脉，兼候形身之上下四旁……所谓外内者，脉体本圆，用指向外以候内，向内以候外，候脉之两侧也。平按以候中，乃五脏之本位也。” ◇但也有不少学者以腹诊作释，如日本的稻叶克文礼与和久田寅叔虎、我国的周朝进等。 诚然，综观《内经》全文，其言“尺”者所指有三， 一谓寸口脉，寸关尺之“尺”，如《素问·奇病论》曰：“帝曰：人有尺脉数甚，筋急而见，此为何病?伯曰：此所谓疹筋，是人腹必急，白色黑色见，则病甚。” 二谓尺肤（指前臂内侧皮肤），如《灵枢·论疾诊尺》曰：“黄帝问于岐伯曰：余欲无视色持脉，独调其尺，以言其病，从外知内，为之奈何?岐伯曰：审其尺之缓、急、小、大、滑、涩，肉之坚脆、而病形定矣。” 三谓心下，脐上部位，即《素问·脉要精微论》所论述的“尺”之含义。 无论从利于掌握、直观明了的角度，还是从临床意义方面来考虑，此段经文的“尺”之含义是指心下脐上部位，似较合乎《内经》本意。    ◇ '内’与'外’相对之词，相对脐下称'尺外’，故日'尺内’、'尺中’为其义也。 '尺外以候肾’。脐上称尺内，脐下称尺外，盖指气海、丹田，故曰肾。 '尺里以候腹’。尺里即尺内也。泛指心下至脐之域者称腹，尺里皆腹也，故曰候腹。 '中附上’。躯干分三部分，鸠尾至脐称中，中附上，由脐向上，附于中部也。'左外以候肝，内以候膈。右外以候胃，内以候脾’。'中附上’分为左右，左右又各分内外，下亦同。膈者，乃胸腹分界之名。 '上附上’。鸠尾上至天突之下也。 '右外以候肺，内以候胸。左外以候心，内以候膻中’。膻中者，两乳之间也。 '前以候前，后以候后’。前者，前阴及面部七窍也。后者，肛门及颈项背也，候通塞，利不利，疑结之类。 '上竟上者，胸喉中之事也’。上竞上者，上部之上也。即天突以上，故谓候胸喉中事。喉者，咽喉也。事者，以候为事也。 '下竞下者，少覆，腰股、膝、胫，足中事也’。下竟下者，下部以下也。谓自横骨、髀关以下至足。”（——《腹证奇览》之总论第二节：《<内径>诊尺图解及诊尺左右内外上下三部图》 ）。 ●《难经》的腹诊分区主要体现于动气及五脏积证的证候描述中。 《难经·五十六难》有“肝之积名曰肥气，在左胁下，如覆杯，有头足”；“心之积，名曰伏梁，起脐上大如臂，上至心下”；“脾之积，名曰痞气，在胃院，覆大如盘”；“肺之积，名日息贲，在右胁下，覆大如杯”；“肾之积，名曰奔豚，发于少腹，上至心下，若豚状，或上或下无时”。 从诊动气及五脏积证方面，论述了腹部不同区域与五脏的关系，基本上体现了《难经》对于腹诊分区的认识、归纳(图34)。 [图3-4《难经》诊分区图]  ●东汉末年张仲景集汉代以前腹诊经验之大成，并通过自己的临床实践，在其著作《伤寒杂病论》中将腹诊法与辨证论治紧密结合起来，奠定了中医腹诊的辨证论治体系。书中虽未有专篇论及腹诊分区，但从书中的腹诊内容分析，可以看出仲景把胸腹部大致分为胸、胁(胁下)、心下、大腹、脐部、少腹(小腹)六个区域。 ①胸部：属上焦，内应胸腔，为心、肺所居。 ②胁（胁下）：胁居胸侧，以其连于胸，故常胸胁并称，其部狭长，其上内应胸腔之侧，其下内应腹腔之上侧部，又因胁部征象多连及胁下，故仍以胁部概之。 肝、胆居于右胁之内，但其经脉循行于两侧而贯膈循胸，故胁部多应肝、胆病变。 ③心下：上及鸠尾骨，旁及肋骨，下连大腹，胃腑居之。 由于胸中、心下仅一膜之隔，故心的病变有时也涉及心下区域，另胆位近心下，经脉贯行其间，故胆的病变有时也连及心下部位，如热结胆腑的大柴胡汤证。 ④大腹：属中焦，上连心下胃脘，下连少腹，中央为脐、脾胃、大小肠居之。 ⑤脐部：指脐周围的区域，包括脐上、脐下、脐左、脐右、脐中等部分，脐部腹诊主要用于诊察动气的有无。 ⑥少腹（小腹）：大腹以下为少腹，位当两侧髂骨(髂前上棘)连线之下，横骨之上。后世虽有小腹、少腹之分，而仲景则以少腹概之。少腹属下焦，内居膀胱、胞宫及部分大小肠。 然足少阴之脉“上股内后廉，贯脊属肾，络膀胱”，足厥阴之脉“循股阴，入毛中，过阴器，抵小腹”（《灵枢·经脉》），而且肝、肾两脏的功能与少腹密切相关，故少腹也内应肝、肾两脏。  从图3-5可以看出，仲景的腹诊分区既考虑了脏腑位置，又考虑了各脏腑的功能特点及所属经脉的循行部位，因而较为全面客观地反映了胸腹体表与内在脏腑的关系，为中医腹诊的区域划分奠定了牢固的基础，并且有些区域划分，至今仍在临床广为应用。 ●此后，历代医家腹诊分区基本上都是以仲景的腹诊分区为基础的。 ◇清代俞根初《通俗伤寒论·伤寒诊法·按胸腹》也提出了腹诊分区： [图3-6《通俗伤寒论》腹诊分区图]  ◇日本针灸协会会长木下腈都所著《腹诊和经络的判定》一书中根据医著有关论述，参照自己长期的临床经验，提出的腹诊分区为：“五脏的诊断部位如次：心在心下部，脾在脐上方之上腹部，肝在脐左外方之侧腹部，肺在脐右外方之侧腹部，肾在下腹部，心包在心之上部。六腑的诊断部位如次：胃是以中脘穴为中心而在脾之上部，胆是以日月穴为中心而在左右之季胁部，大肠在左天枢穴之下方左中腹，小肠在右天枢穴之下方右中腹，三焦是以石门穴为中心而在脐下部，膀胱是以中极穴为中心而在下腹部。”(图3-7) [图3-7《腹诊和经络的判定》腹诊区图]  从上可以看出，其中关于五脏诊断部位的认识，与《难经》腹诊图基本一致。而六腑诊断部位的确定，除小肠外，均以相应募穴为中心，这基本上反映了日本汉方医腹诊“难经派”的学术观点。 ◇日本16世纪的梦分针灸学派也绘有分区腹图(图3-8)，此派根据腹部触诊的阳性反应选穴，既用于诊断也用于治疗，治疗部位以腹部为主，采用浅刺轻刺激，但由于师传中断以及遗留书中对实际操作技术记载不详，现日本已不用。[图3-8 梦分针灸学派分区图]  [图3-9《诊病奇侅》腹诊分区图] 此外，《诊病奇侅》还根据常见病因的致病部位提出了十三位腹诊分区法 (图3-10) 指出： “第一、第二位即两胁也，患疫者本位与两乳间热殊甚，按之手掌如烧。诊本位与虚里，皆用指掌，他则用食中二指，虚里动高者，由虚阳上冲或谷气上冲。 第三位即心下也，积气上冲者，以大指强按之则愈。 第四位按之水鸣者，留饮也，水留滞于此之故。 第五位食滞者，察于此，甚者及第三位本位与第三、四位按之坚如石者，食养不节也，此证多与大商家之小僮又小儿之时疫，或咳嗽不治，而有此候者，宜【平胃散】。 第六位按之痛者，中焦虚也。 第七位自本位至第九位者，血块也。 第八位有燥屎，按之轻犹痛。本位与第七位，阳明胃部也，本位挛急者，宜【建中汤】。 第九位脐下也，如沟者虚肾也，如绵者为难治或有治者。 第十位疝为块者，第十一位筋急如挟棍，二位之证皆不为大害。 第十二、十三位即章门也，按之如绵者，气虚也，虚劳瘵疾而如绵者不治。” [图3-10《诊病奇俄》腹诊区城划分] [图3-11 日本汉方医目前的废诊分区图]  日本汉方医目前的腹诊分区大体分为以下几个部分：心下部：以剑突下端为顶点，以连接左右锁骨中线与肋骨弓交点的连接为底边，构成一类似三角的区域。胁肋部：即两侧肋骨下缘的区域。脐部：即脐周围。少腹部：也叫小腹，指广泛的下腹部。(图3-11) ◇在1987年召开的首届全国中医腹诊学术研讨会上，武定一和吕修业等也分别提出了自己的腹诊分区意见。 武氏根据自己的临床经验，将腹部划分为腹诊线和腹诊区两大部分。 腹诊线有四条线： 第一线 (腹中线)，即从剑突下起至耻骨上缘，属于任脉。 脐上之穴多是主病于脾胃，脐下之穴多主病于肾。 第二线，即左右腹直肌，为足阳明经、足少阴经、冲脉的循行路线。 第三线，从乳直下之助缘下至胸骨窝，左右各一，为足太阴经的循行路线。 第四线，从章门起至髂骨里侧，为足少阳经的循行路线。 诊区有八个区： 第一为胸胁区，从剑突下，沿肋骨弓缘分向两边至直乳下，两胁属肝。 第二为心下区，即剑突下，中脘上部位。 第三为胃脘区，即上脘至下脘之部位。 第五为脐下区，即气海至耻骨上缘之部位。 第六为右少腹区，小腹之右方，即脐之右下方。 第七为左少腹区，小腹之左即脐之左下方。 第八为京门区，即京门穴之下部位。[图3-12武氏诊分区图]  脘腹部：即从剑突下心口处至脐上，为脾、胃所主。 脐腹部：即肚脐上下左右，为大肠、小肠所主。 小腹部：即肚脐至耻骨联合上缘，其中又可分为小腹中部、左部、右部三个部位，为肝、肾、膀胱、女子胞、任脉、冲脉以及小肠所主。 腰腹部：即十二胁肋下的部位，通过肚脐绕腰腹一周，为肾、带脉所主。  《中医诊断学·按诊》将胸腹部划为“膈上为胸，隔下为腹。侧胸部腋下至十一、十二助骨的区域为胁。腹部剑突下方位置称为心下，胃脘相当于上腹部，大腹为脐上部位，小腹在脐下，少腹即小腹之两侧。” [图3-14《中医诊断学》胸度部位划分图] 图注：1.心下 2胃脘 3.大腹 4.小腹 5.少腹 6.胁肋 7.虚里 二、腹诊十一分区法 对胸腹部位进行区域划分，并研究其与内在脏腑的关系，是中医腹诊的一大特也是进行腹诊科研工作和将腹诊运用于临床的基本条件。腹诊分区与脏关系的依据在腹诊原理中已有详细论述，概而言之，主要表现为： 对应关系： ①脏腑位置外应一定胸腹部位; ②经络系统分布于一定区域; ③脏腑功能外应特定部位。 重叠关系： ①脏胞位置相邻，外应部位相互影响; ②经络循行路线相近; ③脏功能之间相互协调。 为了使腹诊分区统一化、规范化，笔者根据以上关系，本着简便易行、切合实用的原则，并参考历代医家的有关论述，结合临床应用体会及现代解剖学知识，提出了十区腹诊分区法，并探讨了各区的相应脏腑，以体现胸腹部不同区域与脏所主之间关系的一般规律。由于人体的整体联系性，脏腑之间的相互影响，病变征象的错综复杂，临 床上在认识上述一般规律的同时，亦须参合四诊所得全身情况，灵活看待腹部分区与脏腑的关系。如此，方可求得病变的本质，使辨证准确、治有效验。 1、十一区腹诊划分图 [图3-15十一区腹诊分区图] 胸区：前胸部，剑突水平以上区域。 左胁部、右胁部：侧胸部，肋弓以上区城(相当于西医腹部九分法的两侧季胁部。 左肋下、右胁下：肋弓以下侧腹部，(相当于西医腹部九分法之两侧腰部。 心下：剑突以下，两助弓最低点连线以下的三角形区域(相当于西医腹部九分法之上腹部)。 脐部：指脐周围的区域，与西医腹部九分法的脐部区域相同，描述时尚有脐上、下、左、 右以及脐中之分。 小腹：相当于西医腹部九分法之下腹部 左少腹、右少腹：脐以下，小腹两旁的区域相当于西医腹部九分法之左、右髂窝部。 2、十一区腹诊分区所对应的脏腑
内应心肺两脏。 (2)心区 内应心脏。 (3)左胁部、右胁部 内应肝、胆。 (4)心下 内应胃、心、胆。 (5)脐部 内应脾、胃、大小肠。 (6)小腹 内应肾、膀胱、胞宫、大小肠。 (7)左少腹、右少腹 内应肝、胞宫、膀胱、大小肠
3.腹诊分区与相应脏腑的相关方式及依据 对应关系： 胸腹某部位为某脏腑所主，则该部位的征象常归昝于相应脏腑的病变。 重叠关系： 某一腹诊区域内属不同脏腑，或同一脏腑病变可在不同区域见其征象，如小腹区域可内应肾、膀胱、胞宫、大小肠等脏俯，这些脏腑的病变都可以在小腹区域出现征象。又如，肝的病变既可在左右胁部和胁下见其征象，又可在少腹见其征象。 —— 选自王琦著《中医腹诊研究与临床》=========================
附：《通俗伤寒论·伤寒诊法·按胸腹》 清代.俞根初 著 第四节 按胸腹 《内经》云：胸腹者，脏腑之廓也。考其部位层次，胸上属肺，胸膺之间属心，其下有一横膈，绕肋骨一周，隔下属胃，大腹与脐属脾，脐四围又属小肠，脐下两腰属肾，两肾之旁及脐下，又属大肠。膀胱亦当脐下，故脐下又属膀胱。血室乃肝所司，血室大于膀胱．故小腹两旁，谓之少腹，乃血室之边际，属肝。少腹上连季胁，亦属肝。季胁上连肋骨，属胆。 胸与腹向分三停：上停名胸，在膈上，心、肺、包络居之，即上焦也；膈下为胃，横曲如袋，胃下为小肠、为大肠，两旁一为肝胆、一为脾，是为中停，即中焦也；脐以下为下停，有膀胧，有冲任，有直肠，男有外肾，女有子宫，即下焦也。 故胸腹为五脏六腑之宫城，阴阳气血之发源。若欲知其脏腑何如，则莫如按胸腹，名日腹诊。其诊法， 宜按摩数次，或轻或重，或击或抑，以察胸腹之坚软； 拒按与否，并察胸腹之冷热； 灼手与否，以定其病之寒热虚实。 又如轻手循抚，自胸上而脐下，知皮肤之润燥，可以辨寒热； 中手寻扪，问其痛不痛，以察邪气之有无； 重手推按，察其硬否，更问其痛否，以辨脏腑之虚实、沉积之何如。即诊脉中浮中沉之法也。 惟左乳下虚里脉、脐间冲任脉，其中虚实最为生死枚关，故于望、闻、问、切四诊之外，更增一法。推为诊法上第四要诀。 ●先按胸脯胁肋。 ◇按之胸痞者，湿阻气机，或肝气上逆。 ◇按之胸痛者，水结气分，或肺气上塑。 ◇按其隔中气塞者，非胆火横窜包络，即伏邪盘踞膜原。 ◇按其胁肋胀痛者，非痰热与气互结，即蓄饮与气相搏。 ◇胸前高起，按之气喘者，则为肺胀。 ◇膈间突起，按之实硬者，即是龟胸。 ◇若肝病须按两胁，两胁满实而有力者肝平，两胁下痛引小腹者为肝郁。 男子积在左胁下者属疝气，女子块在右胁下者属淤血。 两胁空虚，按之无力者为肝虚；两胁胀痛，手不可按者为肝痈。 ◇惟夏病霍乱、痧胀者，每多夹水、夹食、夹血，与邪互并，结于胸胁。 水结胸者，按之疼痛，推之漉漉； 食结胸者，按之满痛，摩之嗳腐； 血结胸者，痛不可按，时或昏厥。因虽不同，而其结痛拒按则同。 ●次按满腹。 ○凡仲景所云胃家者，指上、中二脘而言。以手按之痞硬者，为胃家实。 按其中脘，虽痞硬而揉之漉漉有声者，饮癖也。 如上、中、下三脘，以指抚之，平而无涩滞者，胃中平和而无宿滞也。 ○凡满腹痛， ◇喜按者属虚，拒按者属实； ◇喜暖手按抚者属寒，喜冷物按放者属热。 ◇按腹而其热灼手，愈按愈甚者伏热； ◇按腹而其热烙手，痛不可忍者内痈。 ◇痛在心下脐上，硬痛拒按，按之则痛益甚者食积； ◇痛在脐旁小腹，按之则有块应手者血瘀。 ◇腹痛牵引两胁，按之则软，吐水则痛减者水气。 ●惟虫病按腹有三候：腹有凝结如筋而硬者， ①以指久按，其硬移他处，又就所移者按之，其硬又移他处，或大腹，或脐旁，或小腹无定处，是一候也。 ②右手轻轻按腹，为时稍久，潜心候之，有物如蚯蚓蠢动，隐然应手，是二候也。 ③高低凸凹，如吠亩状，熟按之，起伏聚散，上下往来，浮沉出没，是三候也。 若绕脐痛，按之磊磊者，乃燥屎结于肠中，欲出不出之状。水肿胀满症，按之至脐，脐随手移左右，重手按近乎脊，失脐根者必死。此诊胸腹之大法也。 ●然按胸必先按虚里（在左乳三寸下，脉之宗气也。即左心房尖与脉总管口衔接之处），按之微动而不应者，宗气内虚。按之跃动而应衣者，宗气外泄。按之应手，动而不紧，缓而不急者，宗气积于腋中也，是为常。按之弹手，洪大而搏，或绝而不应者，皆心、胃气绝也，病不治。虚里无动脉者必死，即虚里搏动而高者亦为恶候。孕妇胎前症最忌，产后三冲症尤忌。虚损痨瘵症，逐日动高者切忌，惟猝惊疾走大怒后，或强力而动肢体者，虚里脉动虽高，移时即如平人者不忌。 总之，虚里为脉之宗气，与寸口六部相应。虚里脉高者，寸口脉亦多高；寸口脉结者，虚里脉亦必结。往往脉候难凭时，按虚里脉确有可据。虽多属阴虚火旺之证，或血虚风动之候，阴竭阳厥之际，然按之却有三候。 ①浅按便得，深按不得者，气虚之候； ②轻按洪大，重按虚细者，血虚之候； ③按之有形，或三四至一止，或五六至一止，积聚之候。 ●按腹之要，以脐为先，脐间动气，即冲任脉，在脐之上下左右。 ○经云： ▷动气在右，不可发汗，汗则衄而渴，心烦，饮水即吐； ▷动气在左，不可发汗，汗则头眩，汗不止，筋惕肉瞤； ▷动气在上，不可发汗，汗则气上冲，正在心中； ▷动气在下，不可发汗，汗则无汗，心大烦，骨节痛，目眩，食入则吐，舌不得前。 ○又云： ▷动气在右，不可下，下之则津液内竭，咽燥鼻干，头眩心悸； ▷动气在左，不可下，下之则腹内拘急，食不下，动气更剧，虽有身热，卧则欲踡； ▷动气在上，不可下，下之则掌握烦热，身浮汗泄，欲得水自灌； ▷动气在下，不可下，下之则腹满头眩，食则圊谷，心下痞。 ○且不可涌吐，涌吐则气上逆而晕厥；亦不可提补，提补则气上冲而眩痉。 故脐名神阙，是神气之穴，为保生之根。 ●凡诊脐间动脉者，密排右三指或左三指，以按脐之上下左右，动而和缓有力， ◇一息二至，绕脐充实者，肾气充也。 ◇一息五六至，冲任伏热也。 ◇按之虚冷，其动沉微者，命门不足也。 ◇按之热燥，其动细数，上至中院者，阴虚气冲也。 按之分散，一息一至者，为元气虚败。 按之不动，而指如入灰中者，为冲任空蝎之候。 ○且可辨其假寒、假热： 按冲任脉动而热，热能灼手者，症虽寒战切牙、肢厥下利，是为真热而假寒； 若按腹两旁虽热，于冲任脉久按之，无热而冷，症虽面口渴、脉数舌赤，是为真寒而假热。 总之，冲任脉动，皆伏热伤阴，阴虚火动之证。 平人则发病，病人则难治。惟素有肝热者，亦常有之，尚无大害。 若素禀母体气郁，一病温热夹食，肠中必有积热。 热盛则冲任脉动、动而低者热尚轻，动而高者热甚重，兼虚里脉亦动跃者必死。 如能积热渐下，冲任脉动渐微，及下净而冲任脉不动者多生。若冲任脉动跃震手，见于久泻、久痢者，乃下多亡阴之候，病终不治。 【廉勘】虚里冲任，皆出自《内经》。《经》云：胃之大络，名日虚里，动而应衣者宗气泄也，虚里无动脉者死。又云：冲为血海，又为气街，其脉起于少腹之内胞中，挟脐左右上行，并足阳明之脉，至胸中而散，上挟咽。任主胞胎，其脉起于少腹之内，胞室之下，出会阴之分，上毛际，循脐中央，至膻中，上喉咙，绕唇，终于唇下之承浆穴，与督脉交。李志锐所谓饮食入胃，取汁变赤，由营卫上入于心，由心分布其重浊之汁入冲脉化血、精华之汁入任脉化精。冲是一身之总血管，任是一身之总精管者是也。俞氏按胸以诊虚里，按腹以诊冲任，较诊太溪、趺阳，尤为可据。故腹诊之法，亦诊断上之必要。
============================================================ 万方醒真2018.02.13 |
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