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白话伤寒论14）心脏病之心阳不振 大家好，先祝大家新春佳节快乐。 先对上篇中说的“桂枝加附子汤”的内容加以补充吧。上篇说的，是太阳病发汗过了，导致的坏证，表阳虚的厉害，汗流失太多身体的津液也就丢失严重，这个时候不要去补津液，只需要关闭体表的汗毛，让津液回到体内就可以。 这个时候用桂枝汤加上炮附子一枚，增加体表的阳气以固表。桂枝汤中有大枣、炙甘草、芍药三味药来补足体内津液。所以可以 从阴阳的角度，可以认为身体阳气脱，以至于不能相系阴液。所以汗流不止，有阳脱的情况。加炮附子也可以固阳以系阴。 在现代医学的临床上，这个带有扶阳的附子的方子是可以用来治疗一切表虚阳脱的症状的。比如脑中风后遗症，神经痛，类风湿的关节疼痛。 由于这条没有谈到过“脉”，所以通过以前的学习可以推断，表阳虚，津液流失太多，在表可以为“浮”脉，津液流失太多，浮而无力，或者浮而大。李士懋先生认为是“脉弦拘减”，其实在临床上加附子的情况脉也可以浮而微小无力。 之所以张仲景不强调脉，而更重视证。就是因为人体个体不同，有同样症状的人，脉是不一样的。再加上人体本来就是偏差的旧疾，再得了新病，脉自然不会是教科书似的。 最后补充一句，太阳病的误汗，包括后面的误下，不仅仅可以导致阳虚、阴虚，还可以入里化热、或化寒，成为变症坏病的情况很复杂。 下面说今天的内容： 20、太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。若微恶寒者，去芍药方中，加附子汤主之。 “太阳病，下之后”太阳病为表病，有中风、伤寒、温病等不同。但是这条和今天要说的条论的太阳病应该都是强调“太阳中风病”的。在表的病是不能用下法的。前面提到过一次“太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤。”当时解释了，太阳病应该用发汗为主的方式，下法是不对的。但是下之后，气上冲表示病邪没有因为下之后而下陷入里，还有向体表上冲的症状或表现。这个时候，张仲景治病就像是太极拳里的“顺化”，帮助身体的阳气一起推动病邪外出。所以还是用桂枝汤发汗已达到治疗病邪的目的。 这个条论再一次说起了“太阳病，下之后”，首先再一次强调，如果真的是太阳病不能用下法。 “脉促胸满者”，这个是出现了一个新的“下之后”的症状。与前面的“其气上冲”不同。这里是“脉促” “脉促”关于这里的“促脉”也有不同的解释。但是大家首先要学习中医学中的“促脉” 促脉：脉来急数而又有不规则的间歇。多见于阳热亢盛而兼有气滞、 血瘀、停痰、食积及风湿性心脏病，冠心病等。促脉须与近似脉数脉相区别。促脉脉来急促有间歇，而数脉频率快无间歇。促脉与结脉为相反的脉象。临床上，促脉常同洪、实、细、弱、滑、数等脉兼见。 晋王叔和《脉经·脉形状指下秘诀》：“促脉来去数，时一止，复来。” 《诊家正眼》曰：“促脉之故，得于脏气乖违者，十之六七；得于真元衰惫者，十之二三。或因气滞，或因血凝，或因痰停，或因食壅，或外因六气，或内因七情，皆能阻遏其运行之机，故虽当往来急数之时，忽见一止耳。” 可见历史中从王叔和的《脉经》到现在的中医诊断学都认为“促脉”为脉来数，时有一止。也就是脉跳的很快，跳着跳着还停一下。这个和脉多数情况都是与心脏病有关系的。或者气滞，或者血瘀都会有这个情况的脉。 但是关于这里的“促脉”，近代的很多经方家都不认为是脉数而有一止。比如胡希恕老师就不这么认为。 刚才提到了“下之后，其气上冲”，大家能明白其气上冲吗，就是气血向体表或者身体上面走的一种表现。那么这个“促脉”就是其气上冲在脉上的表现。也就是寸浮而尺沉。同时脉跳动的比较快。体现了体内正气与邪气斗争的趋势与位置。 当然在临床遇到这个情况，“促脉”是两种情况都会出现的。既有脉数有一止的情况，也有寸浮尺沉的情况。还是因为人的各异而定吧。 下之后，前面提到过，泻下的药会使气血就会下行，本来心脏就不好的病人，由于气血推动差，血液下行，回流差就会出现脉数而一止的情况；本来心脏还可以，下之后，病邪在胸，正气与邪气斗争本来就会脉数而快，多数外感风寒的脉都是数急的情况。只不过这个条论，由于“下之后”里虚，气血虚了所以就会尺脉沉，邪气在胸与正气相争所以寸脉浮。为什么会在胸部斗争呢？要说了“胸满”才会明白。 “胸满”指的是胸中涉及到两肋和胃的上方，有烦闷，胀满的情况。人体的阳气有两个出入的地方。一个在上为胸；一个在下为脐下气海。人体的表证在表皮与胸阳距离较近。所以人体的体表与胸中阳气出入有密切关系。表病错用“下法”，或者下法用之不当，就会使体表的病邪下陷入胸。其原因就是下法伤害了胸中的阳气，而病邪有所藏身之地。就像电脑有漏洞，病毒就会容易入侵一样。 如果没有表病，滥用下法，也会有伤害胸中阳气，导致身体的阴邪上逆与胸中。从而产生胸满心烦，这个时候由于如果正气与之相搏就会出现寸脉浮而数，阴邪之气从下焦上冲也会出现寸浮而尺沉的脉象。如果正气不足，这个时候的脉会更数。所以中医学中把“数”脉当成是热证是不全面的。 “桂枝去芍药汤主之”。主之就是必须用这个方子来治疗这个情况的病。 方： 桂枝去皮，三两 甘草炙，二两 生姜切，三两 大枣擘，十二枚 上四味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云桂枝汤，今去芍药，将息如前法。 为什么要用“桂枝汤”去了芍药呢？了解中药的朋友们都知道芍药这个药是走“血分”的阴药。在桂枝汤中与桂枝阴阳搭配，桂枝扶阳祛风，芍药收阴敛汗；配合甘草大枣滋阴液。所以芍药这个药是走里的药，也就是说这个药会带着气血下行，一般在左脉浮大有力的情况，出现腹痛、头晕、血压高的时候可以重用白芍以阴血归肝，平肝止痛。所以芍药是个下行药。 这里本来就是个“下之后”的坏病。由于误下已经使气血下行。芍药再用就是雪上加霜了，这是其一。 其二，下之后，腹中无所留的“实邪”，芍药为治疗“太阳病，下之后，腹满时痛”的主药，这个下之后导致的腹满时痛，会在桂枝汤中加重芍药的量来治疗。而本条说的“下之后，胸满”为上焦满而不用芍药。这个腹满时痛会在以后“太阴病”中讲到。这两个下之后的上下之分，也是辨别芍药为治疗下焦满痛的法眼。 昨天有位老人，腹痛二十几天，医院拍片子没有问题，但是有头晕，纳食差，口干口苦的情况。我就用了柴胡汤重用白芍的加减方给她，一剂药后，老人的家属回信，腹痛减轻。 其三，下之后会导致胸中的阳气下陷，这个时候，病邪会下陷入胸中，桂枝汤中桂枝本来就是振奋心肺阳气的主药，再用芍药的阴药就会伤害胸中阳气，而不利于桂枝发挥药性，所以去掉芍药。所以一般心脏病因为阳虚胸阳不振而胸满的情况都不要用白芍。 多数中医人认为芍药这个药是酸寒，而我本人尝过药房的很多芍药，尤其是白芍，其味道并非酸性。其酸性不如五味子、山萸肉。所以不能都以书为信。 “若微恶寒者”这个是在前面的“下之后，脉促胸满”的情况下，又有一个新的情况发生。那就是“微恶寒”。 这个“微恶寒”要解释一下。在赵开美版的《伤寒论》中只是“微寒”没有“恶寒”的“恶”。因为多数的“恶寒”都是指的表证，也就是感冒身体发冷的情况叫“恶寒”。所以胡希恕老师说这里的“微恶寒”是错误的也有道理。 但是“太阳之为病，脉浮、头项强痛而恶寒”这里的“恶寒”并没有加“微”字。所以《伤寒论》中的“微恶寒”多数情况是指的体内阴盛而寒的情况，也就是体内心肾阳虚而出现的怕冷，而不是太阳表病的“恶寒”怕冷的情况。 另一种解释就是“微恶寒”是脉微，而恶寒，也是可以的。脉微代表肾阳虚弱，心肾阳虚的人也会怕冷。这个时候紧紧用桂枝汤去芍药是不足以治疗心肾阳虚而恶寒怕冷的症状所以加一个温肾扶阳的“炮附子”。 当然这条论的情况是因为“太阳病，下之后”，因为下法的错误使用而伤害了心肾，使邪气内陷入少阴的情况。就是临床没有下法的使用而产生的胸满、脉促、恶寒怕冷的症状也可以使用桂枝汤加附子，桂枝汤去芍药加附子汤的加减来治疗。 大家要知道，胸满怕冷，一般都认为是胸阳不振，带有阳虚。其实心阳与肾阳本来是相吸相系的。桂枝汤去芍药可以振奋心阳，加炮附子扶肾阳其实也就是在救心阳。 临床中使用桂枝汤加附子，桂枝汤去芍药，或桂枝汤去芍药加附子的情况有很多。主要都是扶助心肾的阳气。对于多数中老年的心脏病所产生的胸闷、胸痛、气短、身冷畏寒的情况都可以加减使用。 我父亲心脏不适，心痛彻背的情况就是桂枝汤加附子合瓜蒌薤白半夏汤加减，附子重用到80克，一剂知，一周病除。可见仲景方效如桴鼓。 21、太阳病，下之后，脉促，胸满者，桂枝去芍药汤主之。 桂枝去芍药汤方：桂枝三两（去皮）、甘草二两（炙）、生姜三两（切）、大枣十二枚（擘） 上四味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云：桂枝汤，今去芍药。将息如前法。 22、若微寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。 不但误汗而阳亡于外，设若误下亦致阳衰于内。 太阳之气由胸而出入。若太阳病误下之后，阳衰不能出入于外内，以致外内之气不相交接，其脉数中一止，其名为促，气滞于胸而满者，桂枝去芍药汤主之。 盖桂枝汤为太阳神方，调和其气，使出入于外内，又恐芍药之苦寒，以缓其出入之势。若脉不见促而见微，身复恶寒者，为阳虚已极，桂枝去芍药方中加附子汤主之， 恐姜桂之力微，必助之附子而后可。 上节言误汗而阳亡于外，此节误下而阳衰于内，其方只一二味出入，主治判然。 按：阳亡于外，宜引其阳以内入，芍药在所必用； 阳衰于内，宜振其阳以自立，芍药则大非所宜也 桂枝去芍药加附子汤方 桂枝三两甘草二两（炙）生姜三两（切）大枣十二枚（劈）附子一枚（炮去皮破八片） 上五味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服，将息如桂枝汤法。（陈修园） 桂枝去芍药证十二 太阳八十二 【21】太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。 【22】若微恶寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。 下后脉促，表邪未解，是宜桂枝。而益以胸满，则阳衰胃逆，浊气冲塞，去芍药之酸寒，以解表邪。若微恶寒者，则不止脾阳之虚，而肾阳亦败，加附子之辛温，以驱里寒也。 〖桂枝去芍药汤〗二十二 （方【4】） 【4】桂枝去芍药汤 桂枝去皮，三两 甘草炙，二两 生姜切，三两 大枣擘，十二枚 上四味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云桂枝汤，今去芍药，将息如前法。 〖桂枝去芍药加附子汤〗二十三 （方【5】） 【5】桂枝去芍药加附子汤 桂枝去皮，三两 甘草炙，二两 生姜切，三两 大枣擘，十二枚 附子炮，去皮，破八片，一枚 上五味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云桂枝汤，今去芍药，加附子，将息如前法。 下后胸满发喘 太阳病，下后胸满者，胃败而气逆也。胃气上逆，浊阴不降，肺气壅塞，是以胸满。若兼脉促，则表证未解，宜桂枝去芍药之酸寒，以解表邪。若微恶寒者，则肾阳亦败，不止脾阳之虚，宜桂枝去芍药加附子汤，温其肾水也。若微喘者，亦胃气之上逆也，胃逆而肺气郁阻，是以发喘，此较胸满颇重，当泻其逆气，宜桂枝加厚朴杏子汤，泻肺而降逆也。凡喘家用桂枝汤，必加厚朴、杏仁，利其壅塞，下其冲逆，此定法也。 【4】桂枝去芍药汤 二十二 桂枝去皮，三两 甘草炙，二两 生姜切，三两 大枣擘，十二枚 上四味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云桂枝汤，今去芍药，将息如前法。 【5】桂枝去芍药加附子汤 二十三 桂枝去皮，三两 甘草炙，二两 生姜切，三两 大枣擘，十二枚 附子炮，去皮，破八片，一枚 上五味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云桂枝汤，今去芍药，加附子，将息如前法。 【22】桂枝加厚朴杏子汤 二十四 桂枝去皮，三两 甘草炙，二两 生姜切，三两 芍药三两 大枣擘，十二枚 厚朴炙，去皮，二两 杏仁五十枚，去皮尖 上七味，以水七升，微火煮取三升，去滓，温服一升，覆取微似汗。（黄元御） 桂枝去芍药汤 于桂枝汤方内去芍药．余根据前法． 此当与上条葛根黄连黄芩汤证参看．经云．太阳病．下之后．脉促胸满者．桂枝去芍药汤主之．按下后脉促．同属表未解之诊．而促脉中又有阳盛阳虚之别．误下脉促．虽与上条同．然既无下利不止之证．又无喘而汗出之证．但见胸满．而又非结胸硬痛者比．则胸满非下后阳邪之内陷．实因下后阴邪之上搏．但当扶阳逐邪．不宜再益阴气．故治法仍主桂枝．而方中芍药．自在急删之列也． 桂枝去芍药加附子汤 于桂枝汤方内去芍药．加附子一枚．泡去皮．破八片．余根据前法． 太阳病．脉促胸满者．桂枝去芍药汤主之．若微恶寒者．去芍药方中加附子汤主之．按上条脉促胸满．是下后阳虚．阴邪搏膈．但当姜桂助阳散邪．不宜芍药益阴增满．若微恶寒．则搏膈之阴邪．渐将侵越卫外．瞬有亡阳之变矣．前方虽去芍药．而姜桂之力．尚不足以胜回阳之任．故必藉附子之刚烈．迅走卫外．以驱阴而复阳．预杜亡阳之变也．（吕震名） 太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。若微恶寒者，去芍药方中，加附子汤主之。 【按】 若微恶寒者，当是汗出微恶寒方合。若无「汗出」二字，乃表未解，无取乎加附子也。 【注】 太阳病，表未解而下之，胸实邪陷，则为胸满，气上冲咽喉不得，息瓜蒂散证也。胸虚邪陷，则为气上冲，桂枝汤证也。今下之后，邪陷胸中，胸满脉促，似乎胸实而无冲喉不得息之证，似乎胸虚又见胸满之证，故不用瓜蒂散以治实，亦不用桂枝汤以治虚，惟用桂枝之甘辛，以和太阳之表，去芍药之酸收，以避胸中之满。若汗出微恶寒，去芍药方中加附子主之者，以防亡阳之变也。 【按】 上条脉促，喘而汗出不恶寒，下利不止，云属实热。此条脉促胸满，汗出微恶寒，不喘不下利，反属虚寒者何也？上条是里热蒸越之汗，故汗出不恶寒，阳实也，喘而下利，皆为热也。此条乃表阳不固之汗，故汗出微恶寒，阳虚也，即不喘利亦为寒也。 要知仲景立法，每在极微处设辨，恐人微处易忽也。今以微恶寒发其义，却不在汗出上辨寒热，而在汗出恶寒、不恶寒上辨寒热；不在脉促上辨寒热，而在脉促之有力、无力辨寒热。于此又可知不惟在胸满上辨虚实，而当在胸满之时满、时不满、常常满而不减上辨虚实矣。 【集注】 喻昌曰：此条之微恶寒，合上条观之，则脉促、胸满、喘而汗出之内，原伏有虚阳欲脱之机。故仲景于此条，特以「微恶寒」三字发其义，可见阳虚则恶寒矣。又可见汗不出之恶寒，即非阳虚矣。 程应旄曰：有阳盛而见促脉，亦有阳虚而见促脉者，当辨之于有力无力，仍须辨之于外证也。 沈明宗曰：误下扰乱阴阳之气则脉促，邪入胸膈几成结胸，但结满而未痛耳！故以桂枝汤单提胸膈之邪，使从表解。去芍药者，恶其酸收，引邪内入故也。若脉促胸满、而微恶寒，乃虚而局踖，阳气欲脱，又非阳实之比，所以加附子固护真阳也。然伤风下后之恶寒，与未下之恶寒，回然有别。而汗后之恶寒，与未汗之恶寒亦殊。 桂枝去芍药汤方 于桂枝汤内去芍药，余根据前法。 桂枝去芍药加附子汤方 于桂枝汤方内去芍药，加附子一枚，炮去皮，破八片，余根据前法。（医宗金鉴） 远古中医 2018年2月15日星期四中午 |
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