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作者：窦心灵 甘肃省酒泉市人民医院 整理：夏万宝 上海市松江区中心医院 校审：窦心灵 甘肃省酒泉市人民医院 来源：1.君安医学细胞平台血液（骨髓）1台 2.细胞形态学那些事微信群 病史资料 患者，女性，38 岁，主因“头晕、乏力、恶心 5 天”就诊，门诊查血常规示：WBC 31.15×109/L， RBC 2.25×1012/L，HGB 76 g/L，PLT 29×109/L，外周血涂片见大量幼稚细胞，遂以“急性白血病”收住我院血液科。 体格检查：T 36.2℃，全身皮肤及黏膜苍白，无皮疹、出血点、皮下瘀斑及瘀点，全身浅表淋巴结未触及肿大，睑结膜苍白，巩膜无黄染，口唇及甲床苍白，肝肋下未触及，脾肋下可触及约 4 cm。 血常规检验： WBC 30.89×109/L，仪器分类： NE 6.3%，LY 20.1%，MO 71.5%，RBC 1.98×1012/L，HGB 70 g/L，PLT 32×109/L，外周血涂片见大量幼稚细胞。 血生化检验： 碱性磷酸酶 157 IU/L（↑），γ-谷氨酰转肽酶 142 IU/L（↑），乳酸脱氢酶 345 IU/L（↑），α-羟丁酸脱氢酶 289 IU/L（↑），腺苷脱氨酶 64.2 U/L（↑），球蛋白 32.1 g/L（↑），同型半胱氨酸 33.26 μmol/L（↑），β2-微球蛋白 1.81 mg/L（↑）。 其他检查： ESR 62 mm/h；降钙素原 0.03 ng/mL，hs-CRP 7.45mg/dL（↑）；粪便隐血：阳性。 图1 骨髓涂片 瑞氏染色 1000X 图2 骨髓涂片 瑞氏染色 1000X 图3 骨髓涂片 瑞氏染色 1000X 窦心灵-甘肃省酒泉市人民医院：根据上述骨髓细胞形态，各位老师如何考虑？ 黄兴琴-第三军医大学西南医院：M3 或者颗粒增多的 M2，MPO 染色结果如何？ 张美燕-广西钦州市人民医院：颗粒增多的 M2。 丁秀荣-甘肃省金昌市中心医院：M3？ 吴侠-河北省秦皇岛市第一医院：需要看看 MPO 等细胞化学染色。 沈玉雷-美国密西根大学血液病理：AML with t(8;21)？ 王翠玲-山东省济宁医学院附属医院：同意沈老师的意见。 夏万宝-上海市松江区中心医院：上图红色圈内的是异常中性中幼粒细胞？颗粒增多的 M2 待排，要看细胞化学染色结果。 王哲-河北省保定市第一医院：M2。 吴侠-河北省秦皇岛市第一医院：M2b 或 M3? 李安久-江苏省宿迁市钟吾医院：颗粒感觉像单核细胞。 窦心灵--甘肃省酒泉市人民医院：M2 的内外浆有这么明显吗？ 吴侠-河北省秦皇岛市第一医院：窦老师，可以有！您觉得是 M3？ 窦心灵--甘肃省酒泉市人民医院：是的，我觉得是细颗粒型 M3。 图4 骨髓涂片 MPO染色 1000X 邢铭芬-浙江省湖州市南浔人民医院：MPO 染色为什么细胞核都是黑的？ 窦心灵-甘肃省酒泉市人民医院：这个的确很奇怪。 黄兴琴-第三军医大学西南医院：MPO 染色确实奇怪！就连成熟淋巴细胞的胞浆也染上了蓝色，背景一致，胞浆里没看出颗粒。成熟的粒细胞着色也这样吗？ 丁秀荣-甘肃省金昌市中心医院：MPO 就是看所有细胞的胞核都是黑色的，有点搞不清。 吴侠-河北省秦皇岛市第一医院：这个是贝索的染液吧？染个外周血的 MPO 看看。 窦心灵-甘肃省酒泉市人民医院：是贝索的 MPO 染液。吴老师，您上次说过贝索的 MPO 一团黑，我觉得还不如用其他补充细胞化学染色呢！ 王哲-河北省保定市第一医院：贝索的 MPO，有缺点。 吴侠-河北省秦皇岛市第一医院：依据这个 MPO 染色结果，不能判断 M3。 高文银-山西省太谷县人民医院：我觉得是 M3，是不是酶缺？ 窦心灵-甘肃省酒泉市人民医院：是的，血研所崔老师和许老师还报道过 SBB 和 MPO 完全缺失的 M3 呢！ 王哲-河北省保定市第一医院：MPO 酶型不大像 M3 和 M2b。 李安久-江苏省宿迁市钟吾医院：MPO 染色有问题吗？ 窦心灵-甘肃省酒泉市人民医院：MPO 染色的涂片外观看是黑色的，感觉是强阳性；镜下仔细观察，胞浆中还是可以看到大量的较细小的黑色颗粒状阳性的，而且胞核也是黑色的，有无可能是异常早幼粒细胞的细小颗粒盖在核上造成的？ 夏万宝-上海市松江区中心医院：我觉得有可能。 李安久-江苏省宿迁市钟吾医院：有可能的。 吴侠-河北省秦皇岛市第一医院：窦老师，您这染色太深，找瑞氏染色髓片尾部细胞展开的地方，再拍几张图片，发上来看看。 窦心灵-甘肃省酒泉市人民医院：吴老师，这就是展开的地方，只是因为骨髓增生极度活跃而已。 孙学青-山东省东营市人民医院：窦老师，发几张外周血涂片看看。 图5 外周血片 瑞氏染色 1000X 图6 外周血片 瑞氏染色 1000X 夏万宝-上海市松江区中心医院：外周血片中是明显的异常中性中幼粒细胞。 邢铭芬-浙江省湖州市南浔人民医院：赞同夏老师，异常中性中幼粒细胞！ 孙学青-山东省东营市人民医院：窦老师，是初诊患者吗？ 甘天文-贵州省遵义市播州区人民医院：M2 或者是治疗后骨髓象！等待窦老师解惑！ 窦心灵--甘肃省酒泉市人民医院：孙老师，甘老师，这是初诊病人。 王哲-河北省保定市第一医院：有异常嗜酸性粒细胞吗？能除外 M4Eo 吗？ 窦心灵-甘肃省酒泉市人民医院：嗜酸性粒细胞比例极低。 于明华-中国医学科学院血液病医院：你们的血常规报告中单核细胞百分率 71.5%？ 窦心灵-甘肃省酒泉市人民医院：于老师，一般的非高端血球仪，会把所有髓系原始和幼稚细胞都分到单核细胞中的。依据复检规则，应该根据涂片染色后镜下人工分类结果对各类白细胞（包括原始和幼稚细胞）的百分率和绝对值重新进行校正。我们的审核老师只是在备注栏中提示“见到大量幼稚细胞，建议骨穿”，而没有对分类结果进行校正，客观讲我们的这份血常规报告单是有瑕疵的。 孙学青-山东省东营市人民医院：单核细胞系？窦老师，有流式吗？ 图7 外周血片 瑞氏染色 1000X 图8 外周血片 瑞氏染色 1000X 钟玉钗-广东省东莞市人民医院：窦老师，M3 吗？ 茹进伟-广东省乐昌市人民医院：首先考虑 M3，结合基因。 王哲-河北省保定市第一医院：这个像 M3 的核。 邢铭芬-浙江省湖州市南浔人民医院：又看到屁股形核了！ 黄兴琴-第三军医大学西南医院：细胞形态有争议！内外浆不明显！ 于明华-中国医学科学院血液病医院：能排除单核系吗？ 窦心灵-甘肃省酒泉市人民医院：于老师，不能完全排除！您对我最后发的图7、图8两幅外周血片中的细胞如何看？ 于明华-中国医学科学院血液病医院：高白细胞，M3b 或 M5b？需要基因决定。 窦心灵-甘肃省酒泉市人民医院：于老师说得对，最终诊断还得靠 PML/RARA 融合基因决定。 吴侠-河北省秦皇岛市第一医院：像 M3 的核外形，但核染色质不支持！
王哲-河北省保定市第一医院：粒系。 吴侠-河北省秦皇岛市第一医院：像 M2。 夏万宝-上海市松江区中心医院：M2。 邢铭芬-浙江省湖州市南浔人民医院：M2。 庄顺红-浙江大学金华医院：M2。 王哲-河北省保定市第一医院：没有单核细胞吗？ 窦心灵-甘肃省酒泉市人民医院：请老师们再仔细看看最后两幅 AS-DCE 染色图片，看有没有什么新发现？ 庄顺红-浙江大学金华医院：似柴捆细胞，但 CE 强度不均一，流式先看一下。 夏万宝-上海市松江区中心医院：可见柴捆细胞。 黄兴琴-第三军医大学西南医院：好像有柴捆细胞。 甘天文-贵州省遵义市播州区人民医院：有 P-H 畸形，似柴捆细胞，M3？ 庄顺红-浙江大学金华医院：窦老师，没觉得 CE 差异太大吗？阳性是阳性，阴性是阴性，M3 通常是比较均一的强阳性。 窦心灵-甘肃省酒泉市人民医院：是的，庄老师，总体阳性率只有 45% 左右。M3b 和 M3a 的 CE 染色的酶型可能还是有区别吧？要不就是部分酶缺失的。 庄顺红-浙江大学金华医院：M3 的话，CE 不太符合，骨髓形态更像 M2 或 M4。 窦心灵-甘肃省酒泉市人民医院：该患者的凝血和纤溶功能检测结果：凝血酶原时间 15.5 s（↑），活化部分凝血活酶时间 34.2 s，凝血酶时间 23.6 s（↑），纤维蛋白原 0.61 g/L（↓），D-二聚体 5.75 mg/L（↑），FDP 63.0 μg/mL（↑）。老师们如何考虑？ 夏万宝-上海市松江区中心医院：Fbg 好低啊！ 窦心灵-甘肃省酒泉市人民医院：是的，Fbg 明显减低，PT 延长，D-二聚体和 FDP 明显增高，说明有继发性纤溶亢进。 庄顺红-浙江大学金华医院：临床症状如何？ 窦心灵-甘肃省酒泉市人民医院：粪便隐血（+），头颅 CT 示有脑出血，输注了冷沉淀和新鲜冰冻血浆。 朱建锋-上海中山医院：还是像 M3，可能骨髓染色不太理想。 窦心灵-甘肃省酒泉市人民医院：是的，朱老师，贝索的瑞-姬氏染液染得胞浆太蓝，这是他们的瑞氏染液,又染得胞浆偏灰！ 王哲-河北省保定市第一医院：窦老师，最终确诊啥？ 窦心灵-甘肃省酒泉市人民医院：王老师，这是个新病人，形态学我报了不排除 M3b 骨髓象，建议做流式、染色体核型分析和 MPL/RARA 融合基因检测。 王哲-河北省保定市第一医院：那就是除外 M2 了？ 窦心灵-甘肃省酒泉市人民医院：王老师，我个人没考虑过 M2，但不能完全排除，等融合基因结果吧。 柏世玉-山东省泰安市中心医院：支持 M3！ 金鑫-浙江省立同德医院：我也觉得像 M3，但是这种病人挺麻烦的，真没把握，融合基因比较慢，有条件马上把流式做下，没条件可以考虑经验性维甲酸治疗。 于明华-中国医学科学院血液病医院：支持金老师观点！请问 FISH 做起来快吗？ 金鑫-浙江省立同德医院：于老师，FISH 做起来也是比较慢的。 窦心灵-甘肃省酒泉市人民医院：其实老师们仔细看看，首发的三张骨髓图片中的细颗粒异常早幼粒细胞的内外浆和部分细胞的核偏位还是较明显的！ 丁秀荣-甘肃省金昌市中心医院：是的，前三张图片第一感觉是 M3。 王翠玲-山东省济宁医学院附属医院：窦老师，前三张图片沙土样颜色的胞浆，每次染色都这样吗？ 窦心灵-甘肃省酒泉市人民医院：这是一个多月前才换的贝索的瑞氏染液，好像都是这样的。之前用的贝索的瑞-姬氏混合染液，胞浆偏蓝，所以才换的，但他们的瑞氏染液好像也不是太理想！ 钟金琼-赣州医学院第一附属医院：窦老师，你们的血常规中单核细胞百分率71.5% 是直接报吗？ 窦心灵-甘肃省酒泉市人民医院：有的同事是这样报告的，但审核老师在备注栏中写了：见大量幼稚细胞，建议骨穿。我个人一般会专门分类幼稚细胞比例，并重新计算各类白细胞比例和绝对值的。 夏万宝-上海市松江区中心医院：现在的做法是在备注中：外周血片中可见大量的原始细胞及幼稚细胞，M3 待排等等。按要求是要人工分类，重新计算各阶段有核细胞比例及绝对值的。
窦心灵-甘肃省酒泉市人民医院：请老师们分析讲解一下这份流式报告。 刘佳星-河南圣德医院：M3。 王哲-河北省保定市第一医院：刘老师，DR 是阳性吗？M3 多阴性吧？ 刘佳星-河南圣德医院：DR 部分阳性。王老师如何判断？ 王哲-河北省保定市第一医院：刘老师，流式 M2 能除外吗？ 窦心灵-甘肃省酒泉市人民医院：只有等基因检测结果了。 郑瑞-浙江省台州医院：形态和流式都不能排除 M3！M3 一般表型CD34-，CD117+，DR-，但不特异，我们碰到过几例 CD34 表达阳性的 M3。
最终诊断：形态和细胞化学染色均不典型的细颗粒型急性早幼粒细胞白血病。 急性早幼粒细胞白血病（APL 伴 PML-RARA）是一种以异常早幼粒细胞为主的 AML，有颗粒过多（多颗粒）型或“典型” APL 与颗粒过少（细颗粒）型 APL 两种类型。 APL 占 AML 的 5%～8%，各年龄均可发病，但主要发生于中年人。典型与细颗粒型 APL 常合并 DIC，与典型 APL 不同，细颗粒型 APL 白细胞数非常高，倍增时间快。 1．细颗粒（少颗粒）型APL的形态学和细胞化学 细颗粒（少颗粒）型 APL 有独特的形态特点，颗粒明显少或无颗粒，核形主要为双叶，看起来胞质颗粒过少的原因是其嗜天青颗粒小于光镜分辨能力。瑞氏染色的涂片可与急性单核细胞白血病混淆。但许多病例涂片中可见到少数异常早幼粒细胞含有清晰可见的颗粒和(或)束状 Auer 小体。与典型 APL 不同，细颗粒变异型 APL 患者外周血白细胞数常明显增多伴有很多异常细颗粒早幼粒细胞。MPO 反应为强阳性，而单核细胞为阴性或弱阳性。胞质深嗜碱性的异常早幼粒细胞主要见于曾用全反式维甲酸治疗后的复发期患者。骨髓活检常示有核细胞增多，异常早幼粒细胞胞质相对丰富、颗粒多，在制作良好的标本上偶尔可见Auer 小体，胞核常呈扭曲状。 2．APL的免疫表型 APL 伴 PML-RARA （多颗粒型或典型）的免疫表型特征是低表达或不表达 HLA-DR、CD34、白细胞整合素 CD11a、CD11b 和 CD18，均质性强表达 CD33，异质性表达 CD13。很多患者表达 CD117，尽管有时很弱。粒系分化标志 CD15 和 CD65 为阴性或弱阳性，但常表达 CD64。形态学为细颗粒型或者 PML-RARA 融合基因为 bcr3 转录本的病例常表达（至少是部分细胞） CD34 和 CD2。约 20% 的 APL 患者表达CD56，常示预后不良。使用 PML 基因产物抗体的免疫组化显示特征性胞核多颗粒状态（核仁除外），与正常早幼粒细胞或其他类型 AML 的原始细胞中呈斑点状态相对较大的核小体不同。 3．APL的遗传学 除了治疗效果之外，APL 细胞对全反式维甲酸（ATRA）的敏感性已导致发现了位于17q12 的维甲酸受体α（RARA）基因与 15q22（早幼粒细胞白血病或 PML 基因）的核调节因子基因融合产生了 PML-RARA 融合基因。常规细胞遗传学检测中极少数APL 病例无经典的 t(15;17)(q22; q12)，而是有涉及 15 号和 17 号染色体与一个额外染色体的复杂变异易位；或者是亚显微性 RARA 插入PML，导致 PML-RARA 转录本的表达，后者称为“隐匿性”或“遮蔽性” t(15;17)(q22; q12)。t(15;17)(q22; q12) 阳性组与无 t(15;17)(q22; q12) 而 PML-RARA 阳性组在形态学上无明显不同。约 40% 的 APL 病例可见继发性细胞遗传学异常，最常见的是 +8（10%～15%）。34%～45% 的 APL 患者发生 FLT3 突变，包括内部串联重复（ITD）和酪氨酸激酶域（TKD）突变。FLT3- ITD 突变最常见并与较高的白细胞计数、细颗粒型原始细胞形态和累及 PML 的 bcr3 断裂点相关。
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