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整理：王哲 河北省保定市第一医院 校审：吴茅 浙江省人民医院 患者老年男性，主因乏力1月余，发热3天入院。血常规如下图示： 以贫血、血小板减少原因待查，收入院。患者自发病以来，精神、饮食、睡眠不佳，无血尿、黑便，体重轻度减低。查体：T 38.3℃ P90次/分 R20次/分 Bp 130/80mmHg，神清，精神差，重度贫血貌，全身皮肤粘膜无出血点及瘀斑，浅表淋巴结未触及肿大。胸骨无压痛，双肺呼吸音粗，可闻及少量干湿性啰音。心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音及早搏。腹软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝、脾未触及，双下肢无水肿。凝血四项正常。尿常规显示未见明显异常。铁蛋白484.4ng/ml，肿瘤五项回报未见异常。传染四项大致正常。血生化回报显示：球蛋白19.9g/l 轻度减低，总胆红素23.5umol/l 间接胆红素显示16.6umol/l 乳酸脱氢酶 512U/L 羟丁酸脱氢酶454 U/L 糖水试验弱阳性。便常规正常。CT检查显示1、慢性支气管炎伴双肺上叶小叶中心型肺气肿；2、右肺上叶前段结节，建议随诊；3、主动脉及冠状动脉硬化形成；4、前列腺肥大。当地医院头颅CT检查显示后循环缺血。心脏彩超显示二、三尖瓣少量返流。 以上2图为外周血涂片所见原始细胞形态 以下为骨髓象涂片
髓像 1. 取材,涂片,染色良好。 2. 骨髓增生活跃,其中粒系占25.5%,红系占69.0%,粒:红=0.37:1。 3. 粒系比例减低，原始粒细胞占5.0%，部分粒细胞胞浆可见黄沙土样，中性分叶核粒细胞可见Pelger畸形。 4. 红系比例明显增高，占69.0%，部分幼红细胞可见巨幼样变，偶见多核幼红细胞。成熟红细胞大小不等，可见异形红细胞及大红细胞。 5. 淋巴细胞占5.0%,形态大致正常。 6. 片中巨核细胞及血小板少见。 血像 原始粒细胞占10%，分类100个白细胞可见有核红细胞53个。红细胞大小不等，可见异形红细胞及大红细胞。血小板少见。 铁染色：细胞外铁：+ 细胞内铁：阴性77%，Ⅰ型20%，Ⅱ型3% 环铁0% 讨论 窦心灵--甘肃酒泉人民医院：@王老师，原始细胞比例多少？ 茹进伟--广东乐昌人民医院：MDS/AML? 窦心灵--甘肃酒泉人民医院：@王哲--河北省保定市第一医院?那应该是M2了 朱小林--浙江金华义乌人民医院：感觉骨髓里没这么多啊？ 窦心灵--甘肃酒泉人民医院：MDS转化的AML？ 王哲--河北省保定市第一医院：患者骨髓红系占69.0%，原始细胞占5.0%，铁染色未见环铁 茹进伟--广东省乐昌市人民医院： 外周原始已经大于20%，可以定AML了吧 王哲--河北省保定市第一医院：@茹进伟--广东省乐昌市人民医院 可以的 窦心灵--甘肃酒泉人民医院：只要外周血和骨髓任一原始细胞>20％，就是AML了 朱小林--浙江金华义乌人民医院：有次我碰到一个病人外周血20，骨髓也差不多，病态很明显，怀疑是MDS转化，过几天复查血常规，外周原始四五十了，进展好快 窦心灵--甘肃酒泉人民医院：按WHO2008标准，可能是M6，若按WHO2016，只能诊断M2了。 朱小林--浙江金华义乌人民医院：外周血你看了没？@王哲--河北省保定市第一医院?确定是原始吗？ 王哲--河北省保定市第一医院：@朱小林--浙江省金华义乌市中心医院 确定是！ 吕彩云--浙江湖州第一医院：@窦心灵--甘肃省酒泉市人民医院?窦老师这个病人骨髓原始5%，打AML比较困难啊， 朱小林--浙江金华义乌人民医院：骨髓报告单外周血原始不是10吗？而且这个10是除外红系的，如果加上红，那比例和骨髓差不多 刘敏--四川通江县人民医院：嗜酸多少？王老师！ 窦心灵--甘肃省酒泉市人民医院：@王哲--河北省保定市第一医院?王老师，外周原始10％，那还是EB2呀？ 王哲--河北省保定市第一医院：第一次26%@窦心灵--甘肃省酒泉市人民医院 窦心灵--甘肃省酒泉市人民医院:竟然有“柴捆”，看来柴捆真的并非M3专有 王哲--河北省保定市第一医院:明显的病态造血！ 王哲--河北省保定市第一医院:大家还有啥诊断的意见？ 朱小林--浙江省金华义乌市中心医院:DD？ 朱松山--广西区人民医院:@王哲--河北省保定市第一医院?王老师好，根据病史，是否可考虑AML伴多系病态造血，看看分生的结果如何 王哲--河北省保定市第一医院:@朱松山--广西区人民 医院 王哲--河北省保定市第一医院:@朱小林--浙江省金华义乌市中心医院 正常DD 窦心灵--甘肃省酒泉市人民医院:@王哲--河北省保定市第一医院?可能为AML伴骨髓增生异常相关改变，建议做染色体和基因 庄顺红--浙江大学金华医院血液室:@王哲--河北省保定市第一医院?看骨髓报告中原始10％？；外周血10％ 王哲--河北省保定市第一医院?:患者前两次外周血原始细胞均大于20%，做骨髓时的BL:10 王哲--河北省保定市第一医院:@庄顺红--浙江大学金华医院血液室 BM伴有病态造血 周晓娟--浙江省兰溪市人民医院:能打MDS一RAEB2吗？ 王哲--河北省保定市第一医院：下面提供患者流式细胞术结果
骨髓活检：
二代测序结果：提示PHF6（MDS相关），RELN,UNC13D发生基因突变； 融合基因检查：AML1/ETO、CBFB/MYH11、BCR/ABL均为阴性
骨髓活检：不除外MDS； 二代测序结果：提示PHF6，RELN,UNC13D发生基因突变； 融合基因检查：AML1/ETO、CBFB/MYH11、BCR/ABL均为阴性 染色体核型正常（但FISH未做） 窦心灵--甘肃省酒泉市人民医院:@王哲--河北省保定市第一医院王老师，仔细看了一下骨髓中的病态细胞胞浆颗粒呈黄沙样。 王哲--河北省保定市第一医院:@窦心灵--甘肃省酒泉市人民医院 您考虑？ 窦心灵--甘肃省酒泉市人民医院:没治疗，两次外周血原始细胞怎会相差那么大呢？ 窦心灵--甘肃省酒泉市人民医院:AML1-ETO阴性，其他想法就不敢有了 王哲--河北省保定市第一医院:首次血常规DC：原始粒细胞26%，B:4%,并可见30个有核红细胞，红细胞大小不等，可见畸形红细胞；第二次PB原始细胞也大于20%，骨髓流式细胞术检查显示：原始细胞占4.24%，表型异常，粒系比例减低，发育模式异常，怀疑为MDS ；BM:红系异常增生69%，各系统病态造血；骨髓活检：不除外MDS;测序表达非AML的基因，而出现MDS基因。 金鑫--浙江省立同德医院检验中心:测序都有，做的好全面 王哲--河北省保定市第一医院:我个人倾向该患者：可能是AML-MRC 王哲--河北省保定市第一医院: 1.外周血达到白血病诊断标准（外周血原始粒细胞大于20%，也可诊断AML）; 2.骨髓3系典型病态造血 3.具有MDS的多种检测手段的提示，包括二代测序 4.不能解释的是外周血在未治疗情况下下降至10%，染色体核型正常（FISH未做） AML-MRC主要的鉴别诊断是难治性贫血伴原始细胞过多、急性红血病、急性巨核细胞白血病和AML非特指型（AML,NOS）。2007 年的维也纳会议骨髓增生异常综合征（MDS）的最低诊断标准，提到，MDS-EB 需与 MDS 转化的 AML（AML-MRC）相鉴别。如有 50% 以上红系病态造血且原始细胞少于 19%，考虑 MDS-EB，大于 20% 则应该考虑 AML-MRC。 该病例提供完毕，欢迎各位老师指点 王哲--河北省保定市第一医院:个人观点，欢迎同道指正！ 庄顺红--浙江大学金华医院血液室:@王哲--河北省保定市第一医院AmL－mRc，二糸以上病态细胞＞50％，如果有，同意AmL－mRC 谢谢王老师精彩病例分享，检查做的好齐全。 朱小林--浙江省金华义乌市中心医院:同意庄老师意见 茹进伟--广东省乐昌市人民医院:AML-MRC,谢谢王哲老师分享解释，受益良多@王哲--河北省保定市第一医院 陈淑琴--山西长治医学院： @王哲--河北省保定市第一医院王老师，我有一个问题问一下，该患者有MDS病史吗？没有MDS病史的患者我们的结论写MDS转化的AML，应该怎么跟医生解释咱们的结论？请您指点一下，谢谢 王哲--河北省保定市第一医院：陈老师，2016WHO将您提到MDS转化AML，称为AML伴骨髓增生异常相关改变。可以有MDS病史，也可没有。形态学发现多系病态造血（定义为至少2个细胞系中病态造血细胞≥50％），有相关的细胞遗传学异常。就可以考虑作出AML伴骨髓增生异常相关改变的诊断。 王哲--河北省保定市第一医院：@陈淑勤--山西省长治医学院 当然诊断MRC前提是不论PB还是BM，原始粒细胞大于20%， 王迎--北京市丰台医院：@ 王哲--河北省保定市第一医院 辛苦了！ 王哲--河北省保定市第一医院：@王迎--北京市丰台医院，@柏世玉山东泰安医院 感谢诸位同道热情参与，不辛苦，骨髓细胞微观世界，乐在其中！  本病例形态学诊断总结： 2008 年WHO对急性髓细胞白血病(AML)分型进行了重新修订，在AML 一栏中，增加了新的类型——AML伴骨髓增生异常相关改变即AML-MRC；用以取代伴多系病态造血的AML(AML-MD)。AML-MRC是由MDS或MDS/ MPN演进，也可无继发于MDS病史的老年高危AML，多数患者对AML化疗方案耐受性差，化疗完全缓解率低，生存期短，预后较差。AML-MRC 定义为：外周血或骨髓中原始细胞(≥20%) ，并且伴有病态造血的形态学特征，或是曾有MDS 或MDS /MPN 病史，或是合并存在MDS 相关细胞遗传学异常，同时不存在AML重现性的遗传学异常，以及不具有无关疾病的细胞毒性治疗或放射治疗史的急性髓系白血病。 由于AML-MRC和MDS伴原始细胞过多、急性红血病、急性巨核细胞白血病和AML非特指型（AML,NOS）常有明显重叠，故需要进行鉴别诊断。2007 年的维也纳会议中指出：AML-MRC应仔细计数原始细胞，严格掌握发育异常形态学诊断标志和评估MDS相关细胞遗传学异常。同时，AML-MRC的诊断要优先于纯形态学分类的AML-NOS。并在MDS的最低诊断标准提到，AML-MRC与MDS-EB 的鉴别并举例：如有50%以上红系病态造血且原始细胞大于 20% 则应该考虑 AML-MRC，原始细胞少于19%，需要考虑 MDS-EB。如果一位患者骨髓原粒细胞＞20%，多系发育异常，骨髓红系细胞＞50%和7号染色体单体，则该病例应该诊断为AML-MRC，而不诊断为急性红血病；一位患者骨髓原巨核细胞＞20%伴多系发育异常，也应该诊断为AML-MRC（原巨核细胞型），而不是诊断为AML-M7。
本病例诊断思路： 1.患者首次血常规提示：重度贫血，血小板减少， DC：原始粒细胞达26%，畸形红细胞、有核红细胞明显；第二次PB原始细胞比例也大于20%，BM:红系异常增生占69%，粒系明显发育异常，粒、红2系病态造血达到50%以上。 2.骨髓流式细胞术检查显示：异常表型原始细胞占4.24%，粒系比例减低，且发育模式异常，怀疑MDS ； 3.骨髓病理组织学：提示巨核细胞分叶减少，可见单圆巨核细胞，不除外MDS; 4.二代测序：出现MDS相关突变，而AML1/ETO、CBFB/MYH11、BCR/ABL等重现性基因均为阴性。 5. 患者检测染色体核型正常，分析可能存在两种情况，第一，该患者本身就是正常核型染色体，第二军医大学附属长海医院血液科 许晓倩老师对2001年1月至2012年6月收治的449例AML进行回顾性分析,其中有115例AML-MRC,构成比为25.6%。核型异常检出率为59.1%(68/115),提示仍有部分正常染色体核型的AML-MRC患者存在。第二，由于患者未行FISH检测，可能受现有染色体方法学局限所致。 虽然该患者行骨髓象检查当日的PB原始粒细胞数值为10%，但之前非同日2次PB,原始粒细胞比例均大于20%；业已达到AML诊断标准；综合MIGM并参照2016版WHO造血及淋巴组织肿瘤诊断标准，其外周血原始细胞≥20% ，并且伴有骨髓伴2系病态造血的形态学特征，存在MDS 相关细胞遗传学异常，无AML重现性的遗传学异常，无关疾病的细胞毒性治疗或放射治疗史。故本病例诊断为：AML-MRC。（后该患者以AML入天津血研所住院治疗，目前仍在随访中） 由于AML-MRC是在2008年才正式提出，目前国内存在新旧诊断标准理解和掌握的差异，所以在本病的诊断和鉴别诊断上难免会出现重叠和争议；本病例讨论的初衷就是想使形态学同道能对AML-MRC的诊断引起足够重视，更好的执行2016版WHO造血与淋巴组织肿瘤诊断标准，以利于同国际接轨，便于学术间交流。鉴于本人才疏学浅，在该病例讨论中难免会出现纰漏和错误，还希望细胞形态学同道批评指正，使我能够学习和提高。谢谢大家！
作者： 王哲 河北省保定市第一医院检验科副主任，主要从事血液病实验室诊断工作，临床检验副主任医师，承德医学院内科学副教授；河北省中西医结合学会检验医学专业委员会常务委员，保定市检验医师协会常务委员，河北省老年医学会血液病专业委员会委员，河北省免疫学会委员。保定市卫生系统优秀共产党员，曾荣立保定市政府记功一次 。 |
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