治疗相关骨髓增生异常综合征伴原始细胞增多病例分享

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李洪春老师（徐州医科大学附属医院）摄

作者：王哲--河北省保定市第一医院

整理：王宝仪--廊坊市人民医院

校审：窦心灵--甘肃省酒泉市人民医院

来源：君安医学细胞平台血液骨髓（1）台

简要病史

患者：老年，女性，主因心悸，乏力半月入院。

查体：贫血貌，全身浅表淋巴结未及肿大。皮肤无出血点及瘀斑，右乳缺如，局部可见长约 20cm 术后瘢痕，心肺阴性，腹部可见 4 处长约 1cm 术后瘢痕，肝脾未及，双下肢水肿。

既往：

⑴ 6 年前确诊右乳腺癌，浸润性导管癌 I I 级，行改良根治术，给予化疗 6 周期；

⑵ 4 年前确诊双侧卵巢癌，在腹腔镜下行子宫+双附件切除+大网膜切除减瘤术，病理：高级别浆液性乳头状腺癌，术后给予化疗 6 周期后复发；

⑶影像学：肝右后缘腹膜肿瘤转移，全血细胞减少，肿瘤标记物持续增高；

外院就诊期间骨髓像，髓涂片：查见核异质细胞，可疑肿瘤细胞。复查骨髓病理：转移癌不除外，免疫组化：CK(-)、 ER(-)、 Pax-9(-)、 GATA-3(-)、 CD3(散在+)、 CD20(散在+)、 CD5(散在+)、 Pax-5(-)、 Ki-67(10%)。

相  关  检  查

血常规结果

相关检验数据

高敏C反应蛋白:39.07mg/L  ↑	CA125:64.70U/mL  ↑
维生素B12：912.60pg/ml  ↑	CA153:40.30U/mL  ↑
铁蛋白:546.50ng/mL  ↑	叶酸：4.95ug/l  ↑
抗核抗体谱：
抗SS-A抗体:阳(+)	余阴性

骨  髓  涂  片

推

荐

铁     染     色

讨          论

窦心灵--甘肃省酒泉市人民医院： t-MDS？原始细胞比例多少？

王哲--河北省保定市第一医院：BM：原始粒细胞占 2.50% ，铁染色：可见骨髓环形铁粒细胞增多，环形铁粒细胞 15.0% 。外周血原始粒细胞占 3.0% ，可见有核红细胞。

茹进伟--广东省乐昌市人民医院：考虑 t-MDS。

王哲--河北省保定市第一医院：骨髓象：原始粒细胞占 2.50% ，粒系：巨幼样变的多分叶中性核粒细胞及成熟粒细胞 Pelger 样畸形。红系：红细胞大小不等，出现花瓣样幼红细胞；嗜碱性点彩红细胞，嗜多色红细胞，大红细胞。可见幼稚产板巨核细胞。普鲁士蓝染色可见骨髓环形铁粒幼细胞增多占 15.0% 提示：粒，红，巨三系病态造血。BM考虑：t-MDS（EB1）。

窦心灵--甘肃省酒泉市人民医院：做 SF3B1 基因突变了吗？

王哲--河北省保定市第一医院： NGS:SF3B1 基因呈阴性。

流  式  结  果

染色体核型分析

基  因  分  析

诊          断

诊断分析如下：1.老年女性患者，既往多种肿瘤治疗伴转移病史，2.目前外周血呈全血细胞减少，PB: 始粒细胞占 3.0% ；骨髓：原始粒细胞占 2.50% ，粒，红，巨三系病态造血，并伴环形铁粒幼细胞增多，且除外转移癌前提下，结论：t-MDS（EB1） 即治疗相关骨髓增生异常综合征伴原始细胞增多 EB1 ；3. FCM :表型异常的原始细胞占 2.30% 粒系伴发育异常;  4 . 染色体del(5q) ， dic(7:20) ，+8 克隆性异常；5.NGS 示：TP53 、 PTEN 等基因：阳性。

综合临床及 MICM，最终确诊：治疗相关骨髓增生异常综合征伴原始细胞增多即 t-MDS（EB1）。

知识延伸

本例患者既往患乳腺癌和卵巢癌病史多年，曾多次实施手术和放化疗等多种不同方案进行治疗。据统计乳腺癌继发第二肿瘤的发生率为 18%,而治疗相关的血液肿瘤则是乳腺癌晚期主要并发症, 发病率约 0.25%, 并以治疗相关骨髓增生异常综合征/急性髓系白血病为主。

治疗相关骨髓增生异常综合征 （t-MDS） 归属于治疗相关髓系肿瘤。而治疗相关髓系肿瘤包括既往因肿瘤性疾病或非肿瘤性疾病行细胞毒药物化疗或放疗后而导致的急性髓系白血病AML  (t-AML) 、骨髓增生异常综合征  (t-MDS)  和 t-MDS/MPN 骨髓增生异常综合征/骨髓增殖性肿瘤  (t-MDS/MPN)。

MDS 依其病因的不同通常分为原发性  (pMDS)  和治疗相关性  (t-MDS/AML)  两大类，后者发生于曾接受细胞毒药物化疗和 (或) 放射治疗而获较长时间存活的患者，一般发生于上述治疗后 4-5 年。因原发疾病的治疗方案，用药强度及存活时间的不同, 其发病率波动在不足1%到20%之间。tMDS/AML 占AML总病例数的 10%-20%, 中位生存期 6-8 个月 [1]。t-MDS/AML临床与血液学表现基本上与 p-MDS 相似, 但有一些特点：① 常为多系血细胞发育异常；② 骨髓增生减低的现象相对多见；③ 染色体核型异常发生率高, 且多为复杂核型异常；④ 通常继续进展, 转化为急性髓系白血病 (AML) ；⑤ 预后较原发性 MDS 明显差。

t-MDS/AML 常发生于放、化疗之后。作为主要诱因的细胞毒药物可分为两大类:烷化剂 (美法仑、环磷酰胺等) 和 DNA-拓扑异构酶抑制剂 (依托伯苷、阿霉素、多柔比星、米托蒽醌等) ，烷化剂所致 t-AM L大多数由 t-MDS 转化而来,DNA-拓扑异构酶抑制剂所致 t-AML 起病较快, 通常为起始治疗后 1-3 年且病程中无 MDS 表现。t-MDS 具有多系病态造血的形态特点，骨髓增生不一，约 15% 的患者伴不同程度的纤维化；大多有粒系和红系病态造血；约 60% 的患者可见环形铁粒幼细胞，部分甚至超过有核红细胞的 15%；巨核细胞数量不等，大多有巨核系病态造血，可见大小不等的单核、低分叶核或多核分散的巨核细胞。原始细胞多少不一，近一半的 t-MDS 骨髓原始细胞＜5%。约 5% 的病例具有 MDS/ MPN 特征，如 CMML 等。遗传学：可见 5 号和 7 号染色体异常或复杂核型，复杂核型者还常伴有 13q-、20q-、11q-、3p-、-17、-18、-21 和+8 等1种或多种附加染色体异常；伴 5 和 7 号染色体异常或复杂核型的 t-AML/MDS 预后极差，中位生存期低于 1 年。由于 t-MDS/AML 患者病例数较少, 目前尚无统一治疗方案，异基因造血干细胞移植 巩固治疗，3 年生存率  29%。目前是首选的治疗方法。

李洪春老师（徐州医科大学附属医院）摄

作者简介

王哲

河北省保定市第一医院检验科副主任，临床检验副主任医师，承德医学院内科学副教授；中国中西医结合学会检验医学专业委员会第二届血液系统疾病实验诊断专家委员会委员，中国医学装备协会检验医学分会第二届临床检验装备学组委员，河北省检验医学诊断学会理事，河北省血液系统疾病检验诊断专业委员会常务委员兼秘书，河北省中西医结合学会检验医学专业委员会常务委员，河北省老年医学会血液病专业委员会委员，保定市检验医师协会常务委员，保定市预防医学会卫生检验质量控制专业委员会常务委员  ，保定市检验医学会委员，君安医学细胞平台、检验视界网特约作者。

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